Schulterchirurgie

Aktivität bis ins hohe Alter

Die Schulter setzt sich aus vier Gelenken zusammen: dem Oberarmkopf-Schulterblattgelenk, dem Schulterdach-Schlüsselbeingelenk, dem Brustbein-Schlüsselbeingelenk sowie einem Gelenk zwischen Schulterblatt und Rückseite des Brustkorbes. Verletzungen oder Erkrankungen jedes Abschnittes können Ursache für Beschwerden und Krankheitszustände sein.

Weichteilveränderungen

Das Oberarmkopf-Schulterblattgelenk stellt das beweglichste Gelenk des Körpers dar. Der Oberarmkopf artikuliert mit der flachen und im Verhältnis sehr kleinen Gelenkpfanne des Schulterblattes, sodass der Weichteilführung im Bereich der Schulter eine große Bedeutung zukommt. Besonders die muskuläre Führung des Gelenkes ist für die optimale Zentrierung des Oberarmkopfes in der Gelenkpfanne zuständig.

Kommt es hier zu Ungleichgewichten wie Muskelabbau oder Muskelüberbeanspruchung führt dies häufig zu Beschwerden und auch zu frühzeitigen degenerativen Veränderungen. Schulterschmerzen sind zu mehr als 80 Prozent durch Weichteilveränderungen bedingt. Hierbei sind vor allem die Rotatorenmanschette, die lange Bizepssehne und der knorpelige Pfannenrand zu nennen.

Schulterendoprothetik

Da Implantate immer besser werden, gewinnt die prothetische Versorgung von Verschleißerscheinungen (Omarthrose) am Schultergelenk seit einigen Jahren an Bedeutung. Die erhebliche Funktionsbeeinträchtigung bedingt durch stärkste Schmerzen auch in Ruhe und der Wunsch nach Aktivität im hohen Alter führen zur Indikation einer Prothesenversorgung. So gibt es mittlerweile für fast jede Form der Schultergelenksdestruktion Prothesendesigns, um eine individuelle, optimale Versorgung zu gewährleisten.

Allerdings ist aufgrund der kurzen Erfahrung der neuen Prothesengeneration noch sehr wenig über die Haltbarkeit auszusagen. Nach letzten Ergebnissen ist davon auszugehen, dass die Standzeiten denen der Knieprothesen ebenbürtig sind. Das heißt, die Prothesen halten circa zehn bis zwölf Jahre. Für junge Patienten mit Zerstörung der Rotatorenmanschette besteht zurzeit keine standardisierte Versorgungsmöglichkeit. Hier müssen wir im Einzelfall entscheiden.

Diagnostik

Die präoperative Vorbereitung umfasst eine Erhebung des bisherigen Krankheitsverlaufs, des klinischen Befundes, die Röntgendiagnostik sowie Arthrosonografie und das MRT. Außerdem ist es uns wichtig, den Zustand der Rotatorenmanschette abzuklären, bevor wir eine etwaige Schulterprothesen einsetzen. Denn dies ist ein wichtiges Entscheidungskriterium für die weitere Therapie.

Besonders bei älteren Menschen kommt es durch einen Sturz direkt oder indirekt auf das Schultergelenk aufgrund von Osteoporose zur Zerstörung des Oberarmkopfes (zum Beispiel Spaltung des Oberarmkopfes, head split). Wenn eine Rekonstruktion und Osteosyntese nicht mehr möglich ist, ist die Implantation einer primären Frakturprothese unumgänglich. Im Gegensatz zur Prothesenversorgung bei Arthrose müssen die knöchernen Sehnenansätze bei der Traumaschulter entweder an die Prothese oder an den Schaft einheilen. Das gelingt nicht immer und bringt daher nur mäßig erfolgreiche funktionelle Ergebnisse hervor. Inwieweit gleichzeitig ein Gelenkflächenersatz der Schulterpfanne erfolgt, hängt von einer begleitenden, bereits präoperativ bestehenden Schultergelenkarthrose ab.

Vielzahl an Prothesensystemen

In der Schulter-Endoprothetik stehen mittlerweile eine Vielzahl an Prothesensystemen zur Verfügung. Modulare Systeme erlauben die Anpassung an nahezu jede anatomische Gegebenheit sowie den Wechsel zwischen normaler und inverser Schulterprothese. Die Schaft- und Pfannenimplantation erfolgt bei guter Knochenstruktur in der Regel zementfrei, ansonsten zementiert.

Oberflächenersatz mit oder ohne Pfannenersatz

Beim Oberflächenersatz mit oder ohne Pfannenersatz überkronen wir den Humeruskopf. Da wir diese Form fast ausschließlich zementfrei implantieren, sind eine gute Knochenqualität und eine intakte Rotatorenmanschette Voraussetzung. Das äußerst knochensparende Verfahren birgt die Möglichkeit einer unkomplizierten Wechseloperation im Falle einer Lockerung.

Inverse Prothese

Die Inverse Prothese setzen wir bei schwersten arthrotischen Veränderungen des Schultergelenks (Defektarthropathien) mit Zerstörung der Rotatorenmanschette ein. Dabei erfolgt die Umkehr der normalen anatomischen Verhältnisse mit Befestigung des Schultergelenkkopfes am Schulterblatt und Einbringen einer Prothesenpfanne im Bereich des ehemaligen Oberarmkopfes. Die Bewegung des Armes beziehungsweise der inversen Schulterprothese erfolgt dann ausschließlich mit dem Schulterkappenmuskel, dessen Funktion deshalb unabdingbar ist. Verletzungen des Axillarnervs, der ihn versorgt, dürfen nicht vorliegen.

Die Funktion der inversen Schulterprothese erreicht selten mehr als die vordere und seitliche Anhebung von 90 Grad im operierten Schultergelenk, oft weniger. Nur in Einzelfällen sind Bewegungsumfänge über der Horizontalen möglich. Gleichwohl beseitigt der Eingriff die Schmerzhaftigkeit der Schulterarthrose. Nicht geeignet ist die Inverse Prothese bei jungen und aktiven Patienten, da noch keine Langzeiterfahrung vorliegt, insbesondere was die Auslockerung des Pfannenersatzes betrifft. Die Patienten sollten deshalb älter als 70 Jahre sein.

Großkopfprothese

Die Großkopfprothese ist eigentlich als Revisionsprothesenversorgung nach einer inversen Prothesenimplantation gedacht, kann in schwierigen Fällen (zu junges Alter) aber auch als Primärversorgung durchgeführt werden. Hierbei überkronen wir den Humeruskopf komplett, um den Kontaktschmerz zum Schulterdach zu beseitigen. Später können wir dann ohne Glenoidersatz problemlos auf eine inverse Prothese wechseln.

Modularität des Schulterprothesensystem

Vor allem in der Versorgung von Oberarmkopfbrüchen spielt die Verwendung von sogenannten modularen Prothesensystemen eine immer größere Bedeutung. Dies bedeutet, dass auf ein und denselben Prothesenstiel zwei verschiedene Aufbausysteme aufgesetzt werden können. Bereits bei der Erstoperation des Patienten können wir intraoperativ entsprechend des Zustands der Rotatorenmanschette entscheiden, welcher Prothesentyp zur suffizienten Versorgung erforderlich ist.

Stellt sich die Rotatorenmanschette unverletzt dar oder ist rekonstruierbar, setzen wir auf den Schaft einen normaler Aufbau mit Kopf und oberem Prothesenkörper auf. Über den zusätzlichen Ersatz der Schultergelenkpfanne müssen wir im Einzelfall entscheiden. Ist die Rotatorenmanschette bereits vor dem Unfall schwer geschädigt gewesen, gar nicht mehr vorhanden oder durch das Unfallereignis bedingt nicht wiederherzustellen, ist die Implantation einer sogenannten Inversen Schulterprothese notwendig.

Wurde eine normale Schulterprothese implantiert und es kommt im weiteren Verlauf zu einer Zerstörung der Rotatorenmanschette, können wir in einer zweiten Operation die zwei oberen Prothesenkomponenten entfernen und durch die erforderlichen Teile der Reversen Prothese ersetzen. Wenn der Schulterprothesenstiel fest sitzt können wir ihn belassen und einen gerade am Oberarmknochen sehr problematischen Prothesenschaftwechsel wie bei nicht modularen Systemen vermeiden.