Infos zur Schmerz-Therapie

Verletzungen des Stütz- und Bewegungsapparates sowie operative Eingriffe im orthopädischen und unfallchirurgischen Fachgebiet sind grundsätzlich mit Schmerzen verbunden. Diese beeinträchtigen den Betroffenen nicht nur subjektiv, sondern tragen zur Entstehung weiterer Komplikationen wie Lungenentzündung, Thrombosen, Embolien und Einsteifung von Gelenken bei. Diese kurze Liste ließe sich noch deutlich verlängern. Deshalb ist es für uns selbstverständlich, prä- und postoperative Schmerzen konsequent zu behandeln.

1. Das Schmerzkonzept

Schmerz ist ein subjektives Phänomen. Daher können die Betroffenen selbst die zuverlässigsten Aussagen darüber machen. Bei der Einschätzung durch Außenstehende kann es gegebenenfalls zu Ungenauigkeiten kommen, da das Verhalten des Patienten einerseits, aber auch die Interpretation des Beobachtenden andererseits individuell variabel sind. Das Verhalten des Betroffenen hängt von seiner persönlichen Art des Umgangs mit Schmerzen ab, Grundvoraussetzung für eine adäquate Schmerzbehandlung ist es also, die Angaben der Betroffenen zu akzeptieren und zu respektieren.

Postoperative oder posttraumatische Schmerzen sind akute Schmerzen, die erfahrungsgemäß nur wenige Tage bis Wochen andauern. Akute Schmerzen haben, im Gegensatz zu den meisten Formen chronischer Schmerzen, Warnfunktion für den Organismus. Bei ungünstigem Verlauf können sie in chronische Schmerzen übergehen.

Schmerzeinschätzung

Eine gezielte Schmerzeinschätzung ist Voraussetzung für ein erfolgreiches Schmerzmanagement. Grundlage für ein strukturiertes Vorgehen ist das Erfassen der Schmerzsituation und schmerzrelevanter Faktoren. Schmerzbedingte Probleme, wie Furcht vor Schmerzen, Wissensdefizite im Umgang mit Schmerzmitteln und Nebenwirkungen von Schmerzmedikamenten sollten erhoben werden, da sie das Schmerzmanagement beeinflussen können.

Die systematische Schmerzbeobachtung ist Aufgabe des behandelnden Arztes, bzw. der betreuenden Pflegefachkraft. Die Ersteinschätzung soll routinemäßig bei Erhebung der ärztlichen und pflegerischen Anamnese erfolgen. Zur Unterstützung dieser Beobachtung und Einschätzung haben wir folgende Kriterien und Fragen zusammengefasst:

  • Ort des Schmerzes
  • Stärke des Schmerzes
  • Art des Schmerzes
  • Zeitverlauf des Schmerzes
  • Veränderung der Schmerzwahrnehmung
  • Zustand des Patienten

Die wichtigsten Prinzipien sind:

  • Selbsteinschätzung hat Vorrang vor Fremdeinschätzung; Schmerz ist subjektiv
  • es wird ein adäquates Einschätzungsinstrument ausgewählt
  • für denselben Patienten wird immer das gleiche Instrument eingesetzt

2. Schmerzmessung mittels standardisierter Skalen

Durch die Anwendung von eindimensionalen Skalen kann Schmerz in Zahlen übertragen werden und somit die Dokumentation des subjektiven Parameters „Schmerz“ erfolgen. Diese dienen als Anhaltspunkte für das Einleiten einer Schmerzbehandlung sowie für die Beurteilung ihres Erfolgs. Patienten und ihre Angehörigen sollten in der Anwendung der Schmerzskalen geschult werden. Für die Schmerzmessung im Westpfalz-Klinikum sind folgende Methoden festgelegt:

  • Visuelle Analogskala (VAS) 
  • Fremdeinschätzung (wenn eine Eigeneinschätzung des Patienten nicht möglich ist)
  • Numerische Ratingskala (NRS)

Die insgesamt besten Ergebnisse der Schmerzerfassung liefert die Numerische Ratingskala (NRS). Sie zeichnet sich aus durch eine geringe Fehlerquote, hohe Akzeptanz, einfache Handhabung und hohe Sensitivität. Die bekannteste Form der NRS ist die elfstufige Skala: 0 bezeichnet keinen Schmerz und 10 repräsentiert den stärksten vorstellbaren Schmerz.

Mit der NRS ordnet der Patient seiner Schmerzintensität eine Zahl zu. Hierbei ist 0 = kein Schmerz und 10 = größter vorstellbarer Schmerz. Diese Skala ist bei orientierten Patienten anwendbar.

Grundsätze zur Schmerzeinschätzung:
  • mind. 1x pro Schicht (in Ruhe, bei Belastung oder Bewegung)
  • die Dokumentation erfolgt zeitnah und lückenlos mit Zeitangaben in den Kurven
  • bei kontinuierlichen Opiatgaben oder dem Einsatz spezieller Analgesie-Verfahren empfiehlt sich die Verwendung eines gesonderten Schmerzbogens
  • sollte der Patient Schmerzen angeben, folgen weitere Einschätzungen entsprechend der Maßnahmen, die getroffen wurden, um den Erfolg der gewählten Maßnahme zu überprüfen. Das bedeutet:
  • nach i.v. Applikationen erneute Kontrolle nach 30 Min.
  • nach oraler Gabe erneute Kontrolle nach 60 Min.
  • bei allen Verfahren muss die Pharmakokinetik der eingesetzten Medikamente beachtet werden.

3. Kriterien zur Schmerztherapie

Der Bedarf für eine Schmerzbehandlung richtet sich vor allem nach der Schmerzintensität. Zur Schmerzmessung wird bevorzugt die Numerische Rating Skala (NRS) verwendet. Analgetischer Therapiebedarf beginnt bei 4. Mit steigender Zahl nimmt die Dringlichkeit zu. NRS > 7 ist ein Notfall!

Kriterien für eine ausreichende Schmerztherapie:
  • Schmerzstärke 3 und niedriger oder Patient ist zufrieden trotz höherer Schmerzzahlen.
Kriterien für eine notwendige Verbesserung der Schmerztherapie:
  • Schmerzstärke 4 und darüber oder Patient ist unzufrieden mit der Schmerztherapie.
Bei Schmerzen oberhalb des Grenzwertes von 4:
  • Regelmäßige Schmerztherapie schon angeordnet?
  • Stärkeres Analgetikum verabreichen?
  • Bedarfsmedikation ändern (Dosis, Wechsel des Analgetikums)?

Die NRS ist nicht immer zuverlässig und auch nicht das alleinige Instrument zur Schmerzbeurteilung. Ihre Aussagekraft muss ggf. ergänzt werden durch die Beurteilung der Vigilanz (Sedation scale), Messung der Atemfrequenz, der Herzfrequenz sowie des Blutdrucks und der Sauerstoffsättigung.

Sedation Scale (Skala zur Beschreibung des Sedierungsgrades)

  • 0 = Patient ist wach, ansprechbar und reagiert adäquat
  • 1 = Patient ist schläfrig, reagiert jedoch adäquat
  • 2 = Patient schläft, ist jedoch erweckbar
  • 3 = Patient ist nur schwer oder gar nicht mehr erweckbar

Falls der Sedation Scale über 1 liegt, darf kein Opiat ohne Rücksprache und Anordnung durch den zuständigen Arzt gegeben werden!

Schmerzdokumentation

Dokumentiert wird grundsätzlich in der Patientenakte. Die Aufklärung wird in der Patientenkurve von der zuständigen Pflegekraft schriftlich fixiert. Die Werte der Schmerzmessung werden mit Zeitangabe im Kurvenblatt des Patienten dokumentiert. Die Eintragung der Werte von mindestens 0 bis maximal 10 erfolgt in der Temperatur- und Blutdruckkurve in den unteren 10 Maßeinheiten mit der Farbe grün. Erfolgt mehrmals am Tag eine Messung, so ist der Verlauf durch das Verbinden der Messungspunkte zu dokumentieren. Gibt der Patient Schmerzen an, wird eine Dokumentation in der Patientenkurve erforderlich. Erfolgt eine Intervention, ist die Maßnahme, sowie eine sich anschließende Schmerzmessung, bzw. Beobachtung zu dokumentieren.

Analgetische Stufentherapie

Zu den wichtigsten Prinzipien der Schmerzbehandlung gehört die Kenntnis des WHO-Stufenschemas, das eine Auswahl von Medikamenten entsprechend der Schmerzintensität empfiehlt. Die WHO empfiehlt bei:

  • Stufe I = Leichten Schmerzen:  Nichtopioide
  • Stufe II = Mittelstarken Schmerzen:  Kombination von Nichtopioiden mit schwachen Opioiden
  • Stufe III = Starken Schmerzen:  Kombination von Nichtopioiden mit starken Opioiden

In der peri- und postoperativen Schmerztherapie hat es sich bewährt, ein „umgekehrtes Stufenmodell" anzuwenden. Stufenplan zur postoperativen Therapie auf Station. Postoperative Schmerzen werden, im Gegensatz zu konventionellen Empfehlungen für chronische Schmerzen, sofort mit Schmerzmitteln der Stufe 3 behandelt. Bei Linderung der Schmerzen wird die „Analgesiestärke" sukzessiv „heruntergestuft".

Behandlung chronischer Schmerzpatienten

Die Behandlung der stationären Patienten, die an chronischen Schmerzen leiden, erfolgt in enger Zusammenarbeit mit der Abteilung für Schmerztherapie.