Thorax-Verletzungen (Brustkorb, Rippen)

Brustkorbverletzungen zeigen sich häufig nicht an der Körperoberfläche oder nur indirekt durch Abschürfungen oder sog. "Gurtmarken" nach Verkehrsunfällen. Sie sind grundsätzlich als schwere Verletzungen einzustufen. Selbst "einfache" Brustkorbprellungen mit schmerzbedingter Schonatmung können durch eine sekundäre Lungenentzündung aufgrund von Sekretstau lebensbedrohlich werden! Verletzungen der Brustwand durch stumpfe oder scharfe Gewalt führen zu Verletzungen der Brustkorbwand selbst, der Rippen, des Brustbeins, der Schlüsselbeine, der Brustwirbelsäule, des Brustfells, der Lunge, des Herzens, der Brustkorbblutgefäße, der großen Körpergefäße sowie des Zwerchfells. Einzeln oder in Kombination sind diese Verletzungen schleichend oder sofort lebensgefährlich, manche sogar nicht überlebbar. Insbesondere ältere Menschen sind dabei besonders vital gefährdet.

Begriffserklärung

  • Stumpfes Thoraxtrauma: Prellung des Brustkorbes ohne offene äußere Verletzung; innere Verletzungen können aber vorliegen
  • Penetrierendes Thoraxtrauma: Offene Verletzung des Brustkorbes von außen und/oder innen
  • Rippenserienfraktur: Bruch mehrerer Rippen einer Brustkorbseite übereinander
  • Pneumothorax: Teil- oder vollständiger Lungenkollaps durch Eindringen von Luft zwischen Brustkorbwand und Lunge (von außen oder durch Verletzung der Lunge oder der Luftröhre/Bronchien)
  • Haut-/Weichteil-Emphysem: Luftansammlung innerhalb der Haut, Unterhaut oder der Muskulatur
  • Hämatothorax: Blutansammlung in der Brustkorbhöhle
  • Perikarderguss: Flüssigkeitansammlung im Herzbeutel
  • Contusio cordis: Prellung des Herzens sowie seiner Hüllen

Diagnostik

Die notfallmäßige Standarddiagnostik der Thoraxverletzungen umfasst:

  • Klinische Untersuchung des Brustkorbes
  • Laboruntersuchungen einschließlich Kardiodiagnostik
  • EKG mit Standardableitungen
  • Röntgen - Brustkorbübersichtaufnahme ap
  • Computertomographie (CT) als "Crash-CT ", ggf. ergänzend Angio-CT
  • Echokardiographie

Die Röntgen-Diagnostik der Thoraxwand- und Lungenverletzungen erfolgt im Rahmen des sog. "Crash-CTs" nach Notfallversorgung im Schockraum. Hierbei lassen sich sämtliche Verletzungen in der Regel sofort und vollständig erfassen. Die Verlaufskontrollen erfolgen bei Lungenprellungen dann mit konventionellen Röntgenübersichtsaufnahmen und computertomographischen Verlaufskontrollen. Manche unverschobene Rippenbrüche werden auf den Röntgen- und CT-Aufnahmen aufgrund der gebogenen Form der Rippen (= bedingt Überlagerung von Knochenstrukturen) nicht primär diagnostiziert, sondern fallen erst entweder durch fortbestehende lokale Brustwandschmerzen oder bei Röntgenverlaufskontrollen nach sechs bis acht Wochen durch den lokal entstehenden Heilungsknochen (= Kallus) auf.

Konservative Therapie

Die konservative Therapie besteht bei leichten Brustkorbquetschungen ohne oder mit Rippenbrüchen in einer sofortigen Versorgung mit ausreichend dosierten Schmerzmitteln, um eine schmerzfreie Lagerung und Atmung zu ermöglichen. Des weiteren wird der Patient umgehend unter krankengymnastischer Anleitung mobilisiert und führt je nach Befund eine entsprechende Atemgymnastik durch. Hierdurch wir ein Sekretstau in der Lunge aufgrund von Schonatmung und damit die Entstehung einer Lungenentzündung vermieden. Brustkorbverbände sind völlig unnötig und haben keinerlei therapeutischen Effekt. Im Fall einer Luft- und/oder Blutansammlung im Brustkorb kann bei geringer Ausprägung abgewartet werden. Es erfolgen regelmäßige klinische und radiologische Verlaufskontrollen, um die Rückbildung zu dokumentieren. Handelt es sich um einen ausgeprägteren Befund oder zeigen die Verlaufskontrollen keine Besserung oder sogar eine Verschlechterung, wird eine Brustkorbdrainage (= Bülaudrainage) in die betroffene Brustkorbhälfte eingelegt, um Luft und Blut abzusaugen. Nach wenigen Tagen kann sie in der Regel wieder entfernt werden. Zeigen sich im Notfalllabor, im EKG und der Echokardiographie Anzeichen für eine Herzmuskelprellung (= Herzkontusion), so richtet sich die Behandlung nach der Schwere und den auftretenden Symptomen (z.B. Herzrhythmusstörungen etc.). Eine intensivmedizinische Überwachung ist auf jeden Fall erforderlich.

Bei ausgedehnten Lungenquetschungen ohne/mit Verletzungen ist in der Regel eine intensivmedizinische Betreuung, unter Umständen auch mit künstlicher Beatmung erforderlich, um eine ausreichende Sauerstoffversorgung des Körpers zu gewährleisten. Je nach Verletzungsausmaß und Alter des Patienten sind alle der heutigen Intensivmedizin zur Verfügung stehenden Behandlungsmethoden notwendig, um das Überleben des Verletzten zu sichern. Zeichnet sich eine längere Beatmungsnotwendigkeit ab, wird zur weiteren Beatmung in der Regel ein Luftröhrenschnitt (= Tracheotomie) erforderlich; dies vereinfacht die weitere künstliche Beatmung und schont den Patienten. Bei massiver Verschlechterung der Lungenfunktion mit der Unmöglichkeit der ausreichenden Sauerstoffversorgung auf konventionellem Weg stehen als "Ultimo ratio" Spezialverfahren wie die "ECMO" (= extrakorporale Membranoxigenation) zur Verfügung.

Operative Therapie

Zu unterscheiden sind bei den Brustkorbverletzungen primär und sekundär erforderliche Maßnahmen. Zu den Primärmaßnahmen gehört die operative Versorgung von Verletzungen der Lunge, der intrathorakalen Gefäße und des Zwerchfells sowie die Brustkorbdrainage mittels Bülaudrainage zur Entfernung von Luft und/oder Blut aus der Brustkorbhöhle. Zu den Sekundärmaßnahmen zählt die operative Brustwandstabilisierung sowie das operative Ausräumen von Verschwartungen innerhalb des Brustkorbes, die die Entfaltung der Lunge und damit die Atmung behindern.

Normalerweise kann durch ein spezielles Beatmungsverfahren eine sog. "innere Brustkorbschienung" erreicht werden, um einen ausreichenden Gasaustausch zu gewährleisten. Ist aber der Brustkorb aufgrund eines Rippenserienbruches instabil, so kommt es zu krankhaften Bewegungen der Brustkorbwand (= paradoxe Atmung), die eine suffiziente Sauerstoffversorgung des Patienten nicht mehr gewährleisten läßt. In diesen Fällen hat sich die frühzeitige operative Brustkorbwandstabilisierung mit winkelstabilen Titanplatten bewährt. Dabei ist es lediglich notwendig, über eine oder zwei Hautschnitte einige zentrale Rippen zu befestigen; die Versorgung aller Rippenbrüche ist dabei nicht erforderlich. Der Erholungseffekt der Patienten ist erstaunlich und erspart lange Beatmungsphasen mit all ihren Problemen.

Nachbehandlung

Die Nachbehandlung der thoraxverletzten Patienten orientiert sich an der Verletzungsschwere: Reine Rippenbrüche heilen unter Schmerzmedikation und Schonung innerhalb von sechs bis acht Wochen ab. Begleitend erfolgt eine Atemgymnastik und regelmäßige klinische Verlaufskontrollen. Röntgenverlaufskontrollen sind in der Regel entbehrlich - wenn die Rippen nicht mehr schmerzen, sind sie fest verheilt. Leichte Lungenquetschungen erholen sich normalerweise innerhalb von zwei Wochen, so dass der Patient danach in der Regel ambulant weiter behandelt werden kann. Bei schweren Thoraxverletzungen allerdings kann sich aufgrund der wochenlangen künstlichen Beatmungsnotwendigkeit, dem damit einhergehenden Muskelabbau und der fehlenden kardialen Belastbarkeit die Notwendigkeit einer intensiven Rehabilitation unter stationären Bedingungen ergeben.