Schulter-Endoprothetik (künstliches Schultergelenk)

Verschleißerscheinungen des Schultergelenkes (= Omarthrose) am Oberarmkopf, der Gelenkpfanne sowie an der das Gelenk umgebenden Sehnen- und Kapselstrukturen (= Rotatorenmanschette) führen zu schmerzhafter Bewegungseinschränkung oder sogar Ruhrschmerz mit erheblicher Beeinträchtigung der Funktion des betroffenen Armes und der Hand.

Neben der primären Arthrose kommen sekundäre Arthrosen des Schultergelenks nach Brüchen, Verrenkungen (= Luxation), Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises, Stoffwechselerkrankungen mit Absterben des Oberarmkopfes (= Humeruskopfnekrose) vor. Gut- und bösartige Tumoren des Oberarmkopfes zerstören den Oberarmkopf und führen zu einem schmerzhaften Gelenkdefekt. Während sich die Versorgung von Arthrosen des Hüft- und Kniegelenks seit vielen Jahren nach festen Kriterien etabliert haben, ist die Versorgung im Schulterbereich immer noch im Fluss. So beträgt die Haltbarkeit der Prothesenschäfte ca. zehn Jahre, die der Gelenkpfannen liegt teilweise deutlich darunter. Für junge Patienten mit Zerstörung der Rotatorenmanschette besteht zur Zeit keine standardisierte Versorgungsmöglichkeit und muss im Einzelfall entschieden werden.

Diagnostik

Die präoperative Vorbereitung umfasst neben einer Erhebung des bisherigen Krankheitsverlaufs, der klinischen Befundes eine falladaptierte Röntgendiagnostik. Wichtig vor einer etwaigen Schulterprothesenimplantation ist die Klärung des Zustandes der Rotatorenmanschette, da dies ein wichtiges Entscheidungskriterium für die weitere Therapie darstellt.

  • Anamnese
  • Klinische Untersuchung
  • Konventionelle Röntgenaufnahmen des Schultergelenks in zwei Ebenen
  • Spezialprojektionen (SSS-Tunnelaufnahme etc.)
  • Kernspintomographie (MRT)
  • Computertomographie (CT)

Konservative Fraktur-Behandlung

Auch in Zeiten der vorwiegend operativ geprägten Bruchversorgung der Extremitäten ist die konservative Behandlung eines Oberarmkopfbruches durchaus indiziert:

  • unverschobene Abbrüche des großen und kleinen Rollhügels (= Tuberculum majus / minus)
  • unverschobene Brüche des Oberarmkopfes und/oder -halses

Unter konservativer Therapie mit kurzfristiger Ruhigstellung in einem Gilchrist-Verband, Schmerzmitteltherapie und frühzeitigem Beginn mit physiotherapeutisch angeleiteten Bewegungsübungen sind die funktionellen Ergebnisse sehr gut, eine vollständige Wiederherstellung die Regel. Auch bei Patienten mit schweren Begleiterkrankungen (OP- / Narkoserisiko!) ist eine konservative Therapie aus Vernunftgründen oft der einzig praktikable Weg, wenn eine Verbesserung des Allgemeinzustandes kurzfristig nicht zu erreichen ist.

Bruchversorgung oder Prothesenimplantation?

Je höhergradiger die Zerstörung des Oberarmkopfes ist, umso größer ist die Wahrscheinlichkeit der gestörten Durchblutung des Oberarmkopfes. Dies trifft insbesonders bei Spaltungen des Oberarmkopfes (= head-split-Frakturen) zu. Die Diskussionen bezüglich der operativen Versorgung dazu sind in Fachkreisen kontrovers. Während auf der einen Seite die primäre Implantation einer Schulterprothese propagiert wird, halten wir meistens den Erhaltungsversuch des Oberarmkopfes mit Plattenosteosynthese und Ersatzknochenunterfütterung (Tutobone®) für eine falladaptiert praktikable Lösung. Die Ergebnisse sind bei den meist älteren Patienten erfreulicherweise gut, währenddessen die vielfachen Probleme der Frakturprothese vermieden werden können. Zeigt allerdings die präoperative Planung anhand der Röntgen- und CT-Bilder eine hochgradige Zerstörung der Gelenkfläche oder besteht keine Möglichkeit zur Fixation derselben, ist die Implantation einer primären Frakturprothese unumgänglich. Inwieweit gleichzeitig ein Gelenkflächenersatz erfolgt, hängt von einer begleitenden präoperativ bereits bestehenden Schultergelenkarthrose ab.

Schulterprothesenversorgung bei Arthrose

Im Gegensatz zu den eher mäßigen Ergebnissen der Bruch-Endoprothetik erzielen die Versorgungen der Schulterarthrose (= Omarthrose) in der Regel gute bis sehr gute funktionelle Ergebnisse bei richtiger und falladaptierter Indikationsstellung. In ca. 80 - 90% der Fälle führt die Schulterprothese wieder zu einer schmerzfreien Funktion. Das erreichte Bewegungsausmaß ist abhängig von vorbestehenden Gelenkschäden sowie der Mitarbeit des operierten Patienten.

Prothesentypen

In der Schulter-Endoprothetik stehen mittlerweile eine Vielzahl von Prothesensystemen zur Verfügung. Modulare Systeme erlauben die Anpassung an nahezu jede anatomische Gegebenheit sowie den Wechsel zwischen normaler und reverser Schulterprothese. Die Schaft- und Pfannenimplantation erfolgt bei guter Knochenstruktur in der Regel zementfrei, ansonsten zementiert.

Oberflächenersatz

Vergleichbar zum Oberflächenersatz in der Hüftendoprothetik entwickelt sich auch in der Schulterendoprothetik der Trend zum knochensparenden Oberflächenersatz ohne Implantation eines Prothesenstiels im oberen Oberarmschaft. Als Vorteil ist neben einem geringeren Operationstrauma insbesondere bei Lockerung des Oberflächenersatzes der erhaltene "Bone stock" sowie keine Notwendigkeit einer Prothesenstielentfernung aus dem Oberarmschaft zu verzeichnen.

Zum Ersatz der entweder durch Arthrose oder Trauma zerstörten knorpligen Schultergelenkstrukturen stehen eine Vielzahl verschiedener Prothesensysteme zur Verfügung. So gibt es unterschiedliche Prothesenstiele für die Versorgung der Arthroseschulter und der Frakturschulter. Inwieweit die Gelenkpfannenoberfläche mit ersetzt wird, ist zur Zeit immer noch in der fachlichen Diskussion und nicht abschließend geklärt (hohe Lockerungsrate der Pfannenkomponenten!). Für die Versorgung hat sich in der Schulterendoprothetik der Einsatz zementfreier Systeme als Primäreinsatz etabliert, sofern es die Knochenqualität zulässt. Bei zementierten Formen setzt man kurzschäftige Prothesenstiele mit Markraumstopper ein.

Modularität des Schulter-Prothesensystems

Vor allem in der Versorgung von Oberarmkopfbrüchen spielt die Verwendung von sog "modularen Prothesensystemen" eine immer größere Bedeutung. Dies bedeutet, dass auf ein und denselben Prothesenstiel zwei verschiedene Aufbausysteme aufgesetzt werden können. Bereits bei der Erstoperation des Patienten kann intraoperativ entsprechend dem Zustand der Rotatorenmanschette entschieden werden, welcher Prothesentyp zur suffizienten Versorgung des Patienten erforderlich ist. Stellt sich die Rotatorenmanschette unverletzt dar oder ist rekonstruierbar, werden auf den Schaft ein normaler Aufbau mit Kopf und oberem Prothesenkörper aufgesetzt. Über den zusätzlichen Ersatz der Schultergelenkpfanne muss im Einzelfall entschieden werden. Ist die Rotatorenmanschette bereits vor dem Unfall schwer geschädigt gewesen, gar nicht mehr vorhanden oder durch das Unfallereignis bedingt nicht wieder herzustellen, fällt die Entscheidung zur Implantation einer sog. "Reversen Schulterprothese" (siehe unten). Wurde eine normale Schulterprothese implantiert und es kommt im weiteren Verlauf zu einer Zerstörung der Rotatorenmanschette, können durch eine zweite Operation die zwei oberen Prothesenkomponenten entfernt und durch die erforderlichen Teile der Reversen Prothese ersetzt werden. Der Schulterprothesenstiel - falls er festsitzt - wird belassen und ein gerade am Oberarmknochen sehr problematische Prothesenschaftwechsel wie bei nicht modularen Systemen kann vermieden werden.

Im Falle einer Zerstörung der Rotatorenmanschette ist die Implantation einer anatomischen Schulterprothese mangels muskulärer Führung nicht mehr möglich - es käme unweigerlich zu einer spontanen Luxation der implantierten Schulterprothese mit schmerzhafter Funktionslosigkeit und der Gefahr der Gefäß- und Nervenläsion. In diesen Fällen besteht die Möglichkeit der Verwendung einer " Reversen Schulterprothese"; dies bedeutet die Umkehr der normalen antomischen Verhältnisse mit Befestigung des Schultergelenkkopfes am Schulterblatt und Einbringen einer Prothesenpfanne im Bereich des ehemaligen Oberarmkopfes. Die Bewegung des Armes / der reversen Schulterprothese erfolgt dann ausschließlich mit dem Schulterkappenmuskel (= M. deltoideus). Deshalb ist dessen Funktion unabdingbar - Verletzungen des ihn versorgenden Axillarnerven dürfen deshalb nicht vorliegen. Die Funktion der reversen Schulterprothese erreicht selten mehr als die vordere und seitliche Anhebung von 90° im operierten Schultergelenk, oft weniger; nur in Einzelfällen sind Bewegungsumfänge über der Horizontalen möglich. Gleichwohl wird die Schmerzhaftigkeit der Schulterarthrose beseitigt. Nicht geeignet ist die reverse Prothese bei jungen und aktiven Patienten, da sich die Schulterblattkomponente bei erhöhtem Aktivitätslevel schnell auslockert. Die Patienten sollten deshalb älter als 70 Jahre sein.

Sonderprothesen

Zur Versorgung ausgedehnter Knochendefekte bei Trümmerbrüchen, Infektionen sowie Tumoren stehen besondere Schulterprothesensysteme zur Verfügung. In der Regel handelt es sich um modulare Systeme, d.h. die Prothese wird aus Einzelteilen (Kopf / Körper / Stiel) nach Maßzeichnung entsprechend dem Röntgenbild zusammengesetzt. Eine weitere Bezeichnung solcher Prothesensysteme ist "Tumor-Prothese", da sich die primäre Anwendung im onkologischen Bereich befand und dann Eingang in der Bruchversorgung fand. Wie bei anderen Schulterprothesen existieren hier ebenfalls zementfreie und zementierbare Modelle.

Nachbehandlung

Der stationäre Aufenthalt beträgt in der Regel 10 Tage. Je nach implantierter Prothese folgt die Nachbehandlung einem bestimmten festgelegten Schema. Da meistens eine Sehne wieder angenäht werden musste, darf der operierte Arm für einige Wochen nicht nach außen gedreht werden, damit die Sehne heilen kann. Die während des stationären Aufenthaltes begonnene physiotherapeutische Behandlung wird poststationär für 6 Monate intensiv und konsequent weiter fortgeführt. Anschließend übt der Patient die erlenten krankengymnastischen Bewegungsabläufe und Kräftigungsübungen in eigener Regie weiter, um ein gutes postoperatives Ergebnis zu erzielen. Inwieweit eine ambulante oder stationäre Rehabilitationsbehandlung erforderlich ist, wird fallbezogen zusammen mit dem Patienten besprochen. In 80 - 90 % wird die Schulter postoperativ schmerzfrei: wie lange dies dauert und welcher postoperative Bewegungsumfang erreicht werden kann, hängt sowohl von den vor der Operation bereits bestandenen Veränderungen, der Art der Prothese wie auch vom Patienten und seiner Übungsbereitschaft nach der Operation ab.

Nachsorge

Bei der implantierten Schulterprothese handelt es sich um ein künstliches Gelenk, das im weiteren Verlauf regelmäßig kontrolliert werden muss. Von einer durchschnittlichen Haltbarkeit von 10 Jahren kann man dabei ausgehen. Postoperativ sollten nach 3, 6 und 12 Monaten eine klinische Untersuchung der Schulter und Röntgenverlaufskontrollen erfolgen, später in jährlichem Abstand. Dabei ist es sinnvoll, die genannten Untersuchungen immer beim selben Arzt vornehmen zu lassen, damit durch Vergleich eventuelle Veränderungen des Prothesensitzes (= Lockerung) oder der Prothese selbst (= Verschleiss) sofort erkannt und ggf. frühzeitig behandelt werden können.