Schulter-Chirurgie

Das Schultergelenk des Menschen stellt das beweglichste Gelenk des Körpers dar. Der große Oberarmkopf bewegt sich in einer relativ kleinen und flachen Gelenkpfanne, die Teil des Schulterblattes ist.

Stabilisiert wird das Gelenk durch einen komplexen Aufbau von knorpeliger Gelenkpfannenlippe, Bändern, einer relativ elastischen Gelenkkapsel sowie die den Oberarmkopf umgebenden Sehnen der Rotatorenmanschette. Alle Strukturen zentrieren den Oberarmkopf in optimaler Stellung in der Gelenkpfanne und erlauben die großen Bewegungsumfänge in allen Richtungen.

Akute Unfälle mit Traumatisierung der Schultergelenkstrukturen sowie chronisch degenerative Verschleißerkrankungen führen zu einer schmerzhaften Einschränkung oder sogar Aufhebung der Schultergelenkfunktion. Die häufigsten Verletzungen und Erkrankungen des Schultergelenks sind in den einzelnen Kapiteln näher dargestellt:

Brüche im Bereich des Schultergelenks

Oberarmkopf-Brüche

Oberarmkopfbrüche sind eine typische Bruchform des älteren Menschen nach Stolperstürzen; bei jüngeren Patienten liegen zumeist Hochrasanztraumen vor.

Bruchformen:
  • Abrissbrüche des großen Rollhügels (= Tuberculum majus) oder des kleinen Rollhügels (= Tuberculum minus)
  • Halsbrüche des Oberarmkopfes
  • Kopfbrüche des Oberarmkopfes mit 2 - 4 Stücken
  • Trümmerbrüche des Oberarmkopfes mit vielen Bruchstücken oder Knochendefekten

Diagnostik

Zur Darstellung des Schultergelenks werden Standard-Röntgenaufnahmen in zwei Ebenen und ggf. zusätzliche Spezialaufnahmen angefertigt. Zur präoperativen Planung bei Mehrfragment- und Trümmerbrüchen sollte eine computertomographische Untersuchung (CT) des Schultergelenks erfolgen, zur Abklärung von Fragestellungen bei Kapsel-Sehnen-Band-Verletzungen zunächst eine sonographische Untersuchung und zur weiteren Differenzierung ggf. eine kernspintomographische Untersuchung (MRT).

  • Konventionelle Röntgenaufnahmen in 2 Ebenen
  • Spezial-Röntgenprojektionen des Schultergelenks
  • Sonographie des Schultergelenks Kernspintomographie (MRT)
  • Computertomographie (CT) 

Konservative Therapie

Auch in Zeiten der vorwiegend operativ geprägten Bruchversorgung der Extremitäten ist die konservative Behandlung eines Oberarmkopfbruches durchaus indiziert:

  • unverschobene Abbrüche des großen und kleinen Rollhügels (= Tuberculum majus/minus)
  • unverschobene Brüche des Oberarmkopfes und/oder des -halses

Unter konservativer Therapie mit kurzfristiger Ruhigstellung in einem Gilchrist-Verband, Schmerzmitteltherapie und frühzeitigem Beginn mit physiotherapeutisch angeleiteten Bewegungsübungen sind die funktionellen Ergebnisse sehr gut, eine vollständige Wiederherstellung die Regel.

Auch bei Patienten mit schweren Begleiterkrankungen (OP-/Narkoserisiko!) ist eine konservative Therapie aus Vernunftgründen oft der einzig praktikable Weg, wenn eine Verbesserung des Allgemeinzustandes kurzfristig nicht zu erreichen ist.

Operative Therapie

Je höhergradiger die Zerstörung des Oberarmkopfes ist, umso größer ist die Wahrscheinlichkeit der gestörten Durchblutung des Oberarmkopfes. Dies trifft insbesondere bei Spaltungen des Oberarmkopfes (= head-split-Frakturen) zu. Die Diskussionen bezüglich der operativen Versorgung dazu sind in Fachkreisen kontrovers. Während auf der einen Seite die primäre Implantation einer Schulterprothese propagiert wird, halten wir meistens den Erhaltungsversuch des Oberarmkopfes mit Plattenosteosynthese und Ersatzknochenunterfütterung (Tutobone) für eine falladaptiert praktikable Lösung. Die Ergebnisse sind bei den meist älteren Patienten erfreulicherweise gut, währenddessen die vielfachen Probleme der Frakturprothese vermieden werden können.

Zeigt allerdings die präoperative Planung anhand der Röntgen- und CT-Bilder eine hochgradige Zerstörung der Gelenkfläche oder besteht keine Möglichkeit zur Fixation derselben, ist die Implantation einer primären Frakturprothese unumgänglich. Inwieweit gleichzeitig ein Gelenkflächenersatz erfolgt, hängt von einer begleitenden präoperativ bereits bestehenden Schultergelenkarthrose ab.

Verrenkungsbrüche (= Luxations-Frakturen)

Kombinationen aus Brüchen des Oberarmkopfes mit gleichzeitigen Verrenkungen des Oberarmkopfes stellen schwere Verletzungen des Schultergelenks dar. Häufig liegen zusätzlich weitere Beschädigungen wie Kapselausrisse, Sehnenabrisse der Rotatorenmanschette sowie seltener Nerven-/Gefäßverletzungen vor.

Typisch sind diese Verletzungen für Patienten, die einen epileptischen Anfall erlitten haben und dabei gestürzt sind (hintere Schulterverrenkung!); häufig wird die ein- oder sogar beidseitige Verrenkung übersehen und erst Tage bis sogar Monate später diagnostiziert! Dies beruht auf der schwierigen radiologischen Darstellung der hinteren Schultergelenkverrenkung im "normalen" Röntgenbild und dem häufig gleichzeitig bestehenden Alkoholmissbrauch der Patienten mit unklaren Angaben und mangelnder Kooperation.

Nachbehandlung

In der Regel ist nach operativer Oberarmkopfstabilisierung eine frühfunktionelle Nachbehandlung möglich. Unter physiotherapeutischer Anleitung wird das Schultergelenk mobilisiert, um eine schonungsbedingte Kapselschrumpfung sowie einen Muskelabbau zu verhindern. Beides würde für die meist älteren Patienten eine erhebliche Funktionseinbuße bedeuten. Nach Entlassung aus stationärer Behandlung muss die Krankengymnastik unbedingt intensiv über längere Zeit fortgeführt werden, um ein gutes postoperatives Ergebnis zu erzielen. Ggf. erfolgt dies als ambulante oder stationäre Rehabilitationsbehandlung. Die Implantatentfernung ist bei älteren Patienten fakultativ, bei jüngeren empfehlenswert.

Schultereckgelenkverletzungen/-arthrose

Traumatische Schultereckgelenk-Verletzung

Schlüsselbein und Schulterblatt werden durch einen Kapsel-Meniskus-Band-Komplex zwischen Acromion und dem äußeren Schlüsselbeinende fixiert. Des weiteren verbinden zwei Bänder den Processus coracoideus des Schulterblattes mit dem äußeren Drittel des Schlüsselbeins. Diese Verbindungsstrukturen stellen einen elastischen Komplex dar, da das Schlüsselbein bei Schulterbewegungen eine Drehbewegung durchführt.

Durch Sturz auf die Schulter kann es zur Zerreißung der stabilisierenden Bänder zwischen Schulterblatt und Schlüsselbein kommen. Je nach Grad der Bandbeschädigung unterscheiden wir nach TOSSY drei Schweregrade:

  • TOSSY I: Teilverletzung der Bänder zwischen Acromion und äußerem Schlüsselbeinende
  • TOSSY II: Teilverletzung der Bänder zwischen Acromion, Coracoid und dem Schlüsselbein
  • TOSSY III: Riss aller Bänder zwischen Schulterblatt und Schlüsselbein 

Diagnostik

Die präoperative Diagnostik umfasst neben der Erhebung der Anamnese, des klinischen Untersuchungsbefundes, den Standardröntgenaufnahmen des Schultergelenks in zwei Ebenen vor allem die Durchführung von Röntgenaufnahmen des Schultereckgelenks unter Gewichtbelastung im Seitenvergleich, um den Grad der Schultereckgelenkverletzung bestimmen zu können.

  • Anamnese
  • Klinische Untersuchung
  • Konventionelle Röntgenuntersuchung des Schultergelenks in zwei Ebenen
  • Spezialprojektionen (gehaltene Aufnahmen beider Schultereckgelenke unter Gewichtbelastung)
  • (Kernspintomographie (MRT)) 

Konservative Therapie

Grundsätzlich besteht bei geschlossenen Schultereckgelenkverletzungen ohne begleitende Nerven-/Gefäßverletzung keine Indikation zur operativen Versorgung. Gerade die TOSSY-I- und TOSSY-II-Verletzungen werden in der Regel konservativ mit kurzfristiger Ruhigstellung in Armschlinge oder Gilchristverband unter entsprechender Schmerzmittelmedikation und anfänglich lokaler Eiskühlung behandelt. Nach sechs Wochen sind die Bandstrukturen wieder belastungsstabil verheilt.

Auch TOSSY-III-Verletzungen können prinzipiell konservativ nach dem gleichen Schema behandelt werden. Gerade in den Vereinigten Staaten wird diese Behandlungsmethode favorisiert. Allerdings können insbesondere bei schwer körperlich arbeitenden Menschen, bei über Kopf Arbeitenden und bei Sportlern mit vermehrter Schulterbelastung erhebliche postoperative Beschwerden auftreten, wenn das Gelenk zwischen Acromion und Schlüsselbein nicht mehr kongruent verheilt, sondern das Schlüsselbein mit seinem äußeren Ende nach oben steht. Durch Bandagen ist dies nicht zu verhindern. Deshalb sollte bei den TOSSY-III-Verletzungen die Behandlung mit dem Patienten eingehend besprochen werden. Zu berücksichtigen ist in diesem Zusammenhang auch, ob der Gebrauchsarm verletzt wurde (Rechts-/Linkshänder).

Operative Therapie

Bei der operativen Stabilisierung der frischen TOSSY-III-Verletzung des Schultereckgelenks wurden verschiedenste Stabilisierungsverfahren von Zuggurtungen mit Drähten, Fixation mit Schrauben u.v.a.m. beschrieben. Gekennzeichnet waren diese Verfahren durch häufiges Metallwandern und Brüche der Implantate.

Die Stabilisierung mit einer Hakenplatte, deren Plattenschenkel mit Schrauben auf dem äußeren Schlüsselbeinende fixiert wird und deren Schnabel unter das Acromion greift und somit das äußere Schlüsselbeinende in seine richtige Position drückt, entspricht einer dynamischen Stabilisierung, da hierbei keine feste Verbindung zwischen Schulterblatt und Schlüsselbein geschaffen wird. Diese Art Versorgung wird bei hochgradig vertikal und horizontal instabilen Verletzungen des Schultereckgelenks verwendet.

Eine minimal-invasive Möglichkeit zur Stabilisierung des Schultereckgelenks stellt das MINAR-System dar, sofern keine kombinierte horizontale Instabilität vorliegt. Vorteil ist die einzeitige operative Versorgung des Patienten ohne Notwendigkeit einer Implantatentfernung.

Nachbehandlung

Der stationäre Aufenthalt dauert etwa eine Woche und die operierte Schulter wird bis zur abgeschlossenen Wundheilung in einem Gilchristverband ruhiggestellt. Unter entsprechender Schmerzmittelmedikation erfolgt ab dem 2. postoperativen Tag bereits eine physiotherapeutisch angeleitete Bewegungstherapie aus dem Verband heraus.

Die ambulante Weiterbehandlung führt die krankengymnastische Übungsbehandlung fort. Dabei sollten schwere Belastungen sowie Bewegungen über 90° im Schultergelenk vermieden werden. Nach drei Monaten sollte die Hakenplatte wieder operativ entfernt werden, da zum Einen die Bänder dann bereits verheilt sind, zum Anderen die Möglichkeit des Durchscheuerns des Acromions durch den Plattenhaken besteht (sehr selten!).

Schultereckgelenk-Arthrose (Acromio-Clavicular-Gelenk-Arthrose)

Durch wiederholte Mikrotraumen (Arbeiten über Kopf, schweres Heben und Tragen, Kontaktsportarten, Wurfsportarten) kommt es zu einem Verschleiß des Gelenks zwischen dem äußeren Schlüsselbeinendes und dem äußeren Fortsatz des Schulterblatts (= Acromion). Dabei wird der knorpelige Gelenkmeniskus zerrieben und die Knochenenden von Schlüsselbein und Acromion bekommen Kontakt. Die Beschwerden steigern sich langsam mit Schmerzen unter Belastung, später durch nächtliche Gelenkschmerzen mit Unmöglichkeit, auf der betroffenen Schulterseite zu schlafen.

Es besteht klinisch ein deutlicher Druckschmerz über dem Gelenk. Radiologisch erkennt man bei fortgeschrittenen Fällen eine deutliche Knochenveränderung am Acromion und dem Schlüsselbein mit Knochenwucherungen und unregelmäßigem Gelenkspalt. Zur Differenzierung anderer Schultererkrankungen kann das Gelenk mit einem Lokalänästhetikum infiltriert werden. Ist der Patient danach beschwerdefrei, liegt die Ursache der Beschwerden in der hier lokalisierten Gelenkarthrose.

Diagnostik

Die präoperative Diagnostik umfaßt neben der Erhebung der Anamnese, des klinischen Untersuchungsbefundes, Röntgendiagnostik vor allem die lokale Infiltration des Schultereckgelenks, um andere Schmerzursachen im Bereich des Schultergelenks auszuschließen.

  • Anamnese
  • Klinische Untersuchung
  • Konventionelle Röntgenuntersuchung des Schultergelenks in zwei Ebenen
  • Spezialprojektionen (SSS-Tunnelaufnahme, gehaltene Aufnahmen)
  • Infiltration mit Lokalanästhetikum (zur Differentialdiagnose)
  • (Kernspintomographie (MRT)) 

Konservative Therapie

Die Behandlung der beginnenden Schultereckgelenk-Arthrose ist zunächst konservativ:

  • Vermeiden der Schmerz auslösenden Bewegungen
  • Lokale Eis- und Salbenapplikation
  • Antiphlogistica (entzündungshemmend und schmerzstillend)
  • Injektionen z.B. mit Hyaluronsäure in das betroffene Gelenk (Knorpeltherapie)
  • Krankengymnastische Mobilisierungs- und Kräftigungsbehandlung

Operative Therapie

Kommt es unter konservativer Therapie nicht zu einer Besserung der Beschwerden und liegen in der Regel weitere behandlungsbedürftige Befunde im Bereich des schmerzenden Schultergelenks vor, erfolgt entweder arthroskopisch oder durch eine kleine Hautinzision die Entfernung des äußeren Endes des Schlüsselgelenks zusammen mit dem zerstörten Gelenk, so dass Schlüsselbein und Acromion nicht mehr schmerzhaft gegeneinander reiben können.

Nachbehandlung

Der stationäre Aufenthalt dauert etwa eine Woche und die operierte Schulter wird bis zur abgeschlossenen Wundheilung in einem Gilchristverband ruhiggestellt. Unter entsprechender Schmerzmittelmedikation erfolgt ab dem 2. postoperativen Tag bereits eine physiotherapeutisch angeleitete Bewegungstherapie aus dem Verband heraus.

Die ambulante Weiterbehandlung richtet sich nach den intraoperativ durchgeführten Maßnahmen; in der Regel ist eine freie Beübung aber immer möglich.

Schulterluxation (Auskugelung)

Das Schultergelenk besteht aus einem großen Oberarmkopf und einer im Verhältnis hierzu relativ kleinen und flachen Pfanne. Durch ein komplexes System aus knorpligem Pfannenrand, Gelenkkapsel, Bändern, Sehnen und Muskeln wird der Oberarmkopf in Ruhe und bei Bewegung auf die Pfanne zentriert.

Durch äußere Gewalteinwirkung, innere Erkrankungen (z.B. Epilepsie) oder anlagebedingt (= habituell; schlaffe Gelenkkapsel) kann es zu einer Auskugelung des Kopfes aus der Pfanne mit Verletzung von Kapsel-Bandstrukturen, Abrissen der knorpeligen Pfannenrandlippe oder gar zu knöchernen Pfannenbrüchen kommen. Bei der Schulterverrenkung kann der Oberarmkopf am Pfannenrand eingedrückt werden und sich "einhängen" - man spricht dann von einer "verhakten Luxation". Ob sich dieser Oberarmkopfdefekt (= Hill-Sachs-Defekt) vorne oder hinten befindet, hängt von der Richtung der Verrenkung ab.

Durch die Verletzung stabilisierender Strukturen wird das Schultergelenk in seiner Stabilität entscheidend geschwächt und kann später spontan oder bei bestimmten Bewegungen immer wieder auskugeln. Folge ist eine fortschreitende Knorpelzerstörung des Gelenks mit Entstehung einer schmerzhaften instabilen Arthrose.

Diagnostik

Zur Diagnostik der Schultergelenkluxation gehören folgende Untersuchungen:

  • Klinische Untersuchung einschließlich Überprüfung des Gefäß- und Nervenstatus
  • Röntgenuntersuchung vor Einrenken des Schultergelenks (Unfallaufnahme)
  • Röntgenuntersuchung nach Einrenken des Schultergelenks (Überprüfen des Einrenkungsergebnisses)
  • Kernspintomographie (MRT) zum Überprüfen einer Kapsel-Band-Sehnenläsion
  • Computertomographie (CT) zur Abklärung spezieller Fragestellungen (Pfannenbrüche) 

Konservative Therapie

Bei jungen Patienten sollte eine konservative Nachbehandlung nach stattgehabter Schulterluxation nur in Ausnahmefällen erfolgen, da die verletzten Schulterstrukturen nicht stabil ausheilen und die Rate an erneuten Schulterausrenkungen sehr hoch ist. Folge sind chronisch instabile Schultergelenke mit frühzeitiger Entstehung einer Schulterarthrose.

Bei älteren Patienten ist die konservative Behandlung nach Schultergelenkverrenkung und Ausschluss begleitender Sehnenverletzungen (Rotatorenmanschette, Bicepssehne) eine sichere Therapieoption. Es erfolgt eine kurze, zumeist einwöchige Ruhigstellung im Gilchristverband unter entsprechender Schmerzmedikation. Anschließend werden krankengymnastische Übungen zum Rezentrieren des Schultergelenks sowie Kräftigungsübungen durchgeführt. Erneute Spontanverrenkungen nach konservativer Behandlung sind selten und bedürfen auch dann selten einer operativer Intervention.

Operative Therapie

Heutzutage werden die meisten Stabilisierungsoperationen des Schultergelenks arthroskopisch durchgeführt, sofern sich bei der arthroskopischen Inspektion keine schwerwiegenden Schäden zeigen. Liegen diese vor, erfolgt eine "offene" Restabilisierung des Schultergelenks über einen minimal-invasiven vorderen Schulterzugang mit Anheftung des Gelenklippen-Kapsel-Komplexes an die Gelenkpfanne mit kleinen Schraubdübeln (Titan oder resorbierbar) sowie ggf. Verstärkung der vorderen Kapsel. Bei sehr schweren Verletzungen, bei Zustand nach wiederholten Verrenkungen oder anatomischen Varianten sind teilweise komplexere Stabilisierungsoperationen mit Knochenspaneinpflanzungen, Umstellungen des Oberarmkopfes (= Rotationsosteotomie), Versetzen von Sehnen-/Muskelansätzen oder Sehnenraffungen notwendig.

Arthroskopische Refixation des Bicepssehnenankers
Arthroskopische Refixation des Kapsel-Labrum-Komplexes
Offene Refixation des Kapsel-Labrum-Komplexes

Nachbehandlung

Die operative Versorgung des Schultergelenks erfordert einen stationären Aufenthalt von etwa einer Woche. Die Nachbehandlung besteht in der Ruhigstellung des operierten Schultergelenks für in der Regel drei Wochen mit nachfolgender vorsichtiger Beübung aus dem Verband heraus oder sogar ohne Verband.

Spezielle Bewegungen, wie Außendrehung des Armes oder Anheben über 90° sind erst nach sechs bis acht Wochen möglich. Arbeiten über Kopf oder Kontaktsportarten müssen für mindestens sechs Monate nach der Operation unbedingt vermieden werden.

Die erneute Ausrenkung des Schultergelenks nach operativer Versorgung ist einerseits von der Art der Verrenkung (traumatisch; habituell), vom durchgeführten Operationsverfahren sowie vom Alter des Patienten abhängig. Etwa 90 – 95 % der operierten Patienten haben nach der Operation ein stabiles Schultergelenk; evtl. kann durch die Stabilisierung der vorderen Schultergelenkkapsel eine Einschränkung der Außenarmdrehung verbleiben.

Rotatorenmanschettenverletzung

Altersbedingte Verschleißerscheinungen des Schultergelenks durch schulterbelastende berufliche Tätigkeiten (Überkopfarbeiten) oder bestimmte Sportarten ebenso wie auch bestimmte anatomische Varianten des Acromions können zu einer Entzündung der Schultersehnen und der Schleimbeutel führen. Sie entstehen durch eine Einengung des Gleitraumes zwischen Schulterdach und Oberarmkopf.

Hier kommt es zu einer degenerativen Veränderung der den Oberarmkopf umgebenden Sehnen (= Rotatorenmanschette). Spontan oder bei Bagetellbelastungen kommt es dann zu Teil- oder Komplettrissen. Sehr selten sind Verletzungen der Rotatorenmanschette im Rahmen von akuten Unfällen; wenn sie auftreten, sind sie ein Zeichen für ein schweres Schultertrauma und oft mit weiteren Schulterverletzungen vergesellschaftet.

Typisch ist eine zunehmende Schmerzhaftigkeit des Schultergelenks im vorderen Anteil bei Anheben und Außendrehen des Armes. Nachts kann nicht mehr auf dem Arm geschlafen werden. Es kommt zu einer inaktivitätsbedingten Bewegungseinschränkung und Kraftlosigkeit des Armes.

Diagnostik

Zur Diagnostik der Rotatorenmanschette gehören folgende Untersuchungen:

  • Klinische Untersuchung einschließlich Überprüfung des Gefäß- und Nervenstatus
  • Röntgenuntersuchung des Schultergelenks
  • Standardisierte Sonographie des Schultergelenks
  • Kernspintomographie (MRT) zur Darstellung von Sehnen und Muskeln
  • Computertomographie (CT) zur Abklärung spezieller Fragestellungen

Konservative Therapie

Bei älteren Patienten über 60 Jahren ist ein konservativer Therapieversuch durchaus sinnvoll und auch erfolgversprechend:

  • Vermeidung der schmerzauslösenden Bewegungen
  • Schonung des Schultergelenks
  • Lokale Applikation von Eis oder Wärme
  • Antiphlogistica (schmerzstillend und entzündungshemmend)
  • Falladaptierte Physiotherapie

Operative Therapie

Zunächst erfolgt eine arthroskopische Untersuchung des Schultergelenkes zur Abklärung eventuell weiterer krankhafter Veränderungen, da Rotatorenmanschettenrisse selten die alleinige krankhafte Veränderung darstellen. Je nach Befund kann die Rotatorenmanschette entweder auf arthroskopischem Weg oder über eine minimal-invasive Schnittführung repariert werden. Hierzu werden zur Refixation entweder Titan- oder resorbierbare Anker verwendet. Risse innerhalb der Sehne werden direkt genäht. Schwierig zu versorgen sind sog. "Massenrupturen" der Rotatorenmanschette; ihre Versorgung erfordert teilweise die Deckung mit Muskeln oder eine Naht ist gar nicht mehr möglich.

Nachbehandlung

Die operative Rotatorenmanschettennaht erfordert einen stationären Aufenthalt von etwa einer Woche. Postoperativ wird die Schulter auf einem sog. "Abduktionskissen" ruhiggestellt, um die Naht der Sehne zu entlasten. Vorsichtige geführte krankengymnastische Bewegungsübungen unter Anleitung aus dem Verband heraus sind meistens möglich.

Das Abduktionskissen muss für sechs Wochen bis zur Sehnenheilung getragen werden; anschließend ist eine konsequente Physiotherapie der Schulter für ein halbes Jahr notwendig. Frühzeitiges Ablegen des Abduktionskissen sowie eine zu forcierte Übungsbehandlung führen unweigerlich zu einem erneuten Reißen der versorgten Sehne.

Das postoperative funktionelle Ergebnis hängt maßgeblich vom Alter des Patienten sowie dem Grad der vorbestehenden Sehnenschädigung ab. Oft kann eine volle Beweglichkeit des Schultergelenks mit früherer Kraftentfaltung trotz durchgeführter Sehnennaht nicht mehr voll erreicht werden.

Engpass-Syndrom der Schulter (Impingement-Syndrom)

Altersbedingte Verschleißerscheinungen des Schultergelenks durch schulterbelastende berufliche Tätigkeiten (Überkopfarbeiten) oder bestimmte Sportarten ebenso wie auch bestimmte anatomische Varianten des Acromions können zu einer Entzündung der Schultersehnen und der Schleimbeutel führen. Sie entstehen durch eine Einengung des Gleitraumes zwischen Schulterdach und dem Oberarmkof (= subacromialer Raum).

Typisch ist eine zunehmende Schmerzhaftigkeit des Schultergelenks im vorderen Anteil bei Anheben und Außendrehen des Armes. Nachts kann nicht mehr auf dem Arm geschlafen werden. Es kommt zu einer inaktivitätsbedingten Bewegungseinschränkung und Kraftlosigkeit des Armes.

Diagnostik

Zur Diagnostik des subacromialen Raumes gehören folgende Untersuchungen:

  • Klinische Untersuchung einschließlich Überprüfung des Gefäß- und Nervenstatus
  • Röntgenuntersuchung des Schultergelenks einschließlich von definierten Spezialprojektionen
  • Standardisierte Sonographie des Schultergelenks
  • Kernspintomographie (MRT) zur Darstellung von Sehnen und Muskeln
  • Computertomographie (CT) zur Abklärung spezieller Fragestellungen

Konservative Therapie

Sind klinisch und radiologisch knöcherne oder Sehnenveränderungen ausgeschlossen, kann durchaus im Anfangsstadium eine konservative Therapie angestrebt werden:

  • Vermeidung der schmerzauslösenden Bewegungen
  • Schonung des Schultergelenks
  • Lokale Applikation von Eis oder Wärme
  • Antiphlogistica (schmerzstillend und entzündungshemmend)
  • Falladaptierte Physiotherapie

Operative Therapie

Die Beseitigung der Enge zwischen Schulterdach und dem Sehnenspiegel der Rotatorenmanschette erfolgt in der Regel mit Abfräsen von Knochenvorsprüngen am Acromion und/oder dem äußeren Ende des Schlüsselbeins. In einigen Fällen ist hierzu auch einmal eine minimal-invasive Schnittführung mit Knochenabmeißelung erforderlich, insbesondere wenn eine anatomische Variante des Acromions vorliegt. Begleitveränderungen an der Rotatorenmanschette und den Schleimbeuteln sowie der langen Bicepssehne können in der selben Operation mitbehandelt werden.

Nachbehandlung

Die Operation erfordert einen stationären Aufenthalt von etwa drei Tagen. Unter entsprechender Schmerzmittelmedikation erfolgt eine frühzeitige physiotherapeutisch angeleitete Bewegungsbehandlung unterhalb der Schmerzgrenze. Eine Ruhigstellung des operierten Schultergelenks ist in der Regel nicht notwendig.

Die krankengymnastische Übungsbehandlung sollte nach Entlassung aus stationärer Behandlung über mehrere Wochen weitergeführt werden. Beschwerdefreiheit tritt in der Regel erst langsam ein - mit drei bis sechs Monaten ist zu rechnen.

Sehnenverkalkung (Tendinosis calcarea; Kalk-Schulter)

Durch Verschleißerscheinungen im Bereich der den Oberarmkopf bewegenden Muskulatur können sich vorwiegend in der Sehne des Musculus supraspinatus Kalkdepots ablagern, die sich typischerweise durch nächtliche Schulterschmerzen beim Liegen auf der Schulter bemerkbar machen. Lokaler Druck- und Bewegungsschmerz sowie eine eingeschränkte Anhebbarkeit des Armes können weitere Hinweise sein.

Diagnostik

Mit einer Röntgenaufnahme des Schultergelenks lassen sich Größe und Lokalisation des Kalkherdes in der Sehne gut darstellen; besonders in der Anfangsphase, in der im Röntgenbild noch nicht viel zu sehen ist, lässt sich mit der Schultergelenk-Sonographie der entstehende Kalkherd bereits frühzeitig darstellen.

  • Anamnese
  • Klinische Untersuchung
  • Konventionelle Röntgendiagnostik des Schultergelenks in zwei Ebenen
  • Spezialprojektionen (SSS-Tunnelaufnahme)
  • Kernspintomographie (MRT) 

Konservative Therapie

Im Frühstadium kann zunächst abgewartet werden; Spontanauflösungen der Kalkdepots in der Sehne sind möglich, aber selten. Bei weiter bestehenden oder zunehmenden Schulterbeschwerden bieten sich folgende konservative Therapieoptionen an:

  • Kurzfristige Schonung des Schultergelenks (Vorsicht: Einsteifung!)
  • Lokale Eisanwendungen, lokale Wärmeanwendungen
  • Einnahme von Antiphlogistica (abschwellend und schmerzstillend)
  • Vorsichtige Physiotherapie zur Vermeidung von Einsteifungen unterhalb der Schmerzgrenze

Lokale Injektionen von Kortison und Lokalanästhetika in das Schultergleitgewebe kann insbesondere bei Vorliegen weiterer Schulterveränderungen vorrübergehende Linderung verschaffen. Eine Injektion von Kortison in die Sehne sollte dagegen unbedingt vermieden werden, führt sie doch zum Absterben der Sehne mit nachfolgendem Sehnenriss.

Als "invasivere" Maßnahme kommt im Anfangsstadium noch das "Needling" in Betracht, das Anstechen des Kalkdepots unter streng aseptischen Kautelen unter Bildwandlerkontrolle mit einer Nadel. Hierdurch wird der lokale Stoffwechsel angeregt mit der Intention der Selbstresorption des Kalkherdes.

Operative Therapie

Zum einen besteht die Möglichkeit der Stoßwellentherapie mit einem Lithotryptor. Die Behandlung ist allerdings schmerzhaft und wird deshalb in Narkose durchgeführt; inwieweit sich mit dieser Behandlung eine dauerhafte Sanierung des Kalkherdes erzielen läßt, ist immer noch in der Diskussion.

Standardtherapie ist das Aufsuchen des Kalkherdes im Rahmen einer Schultergelenkarthroskopie, in der auch gleichzeitig andere Veränderungen im Schultergelenk mitbehandelt werden können. Nach Längsspalten der Sehne kann das Kalkdepot entweder direkt mit arthroskopischen Instrumentarien oder mit einem scharfen Löffel über einen kleinen Hautschnitt entfernt werden. Lässt sich das Kalkdepot arthroskopisch nicht lokalisieren, erfolgt die intraoperative Darstellung mit einem Bildwandler. Mit diesem wird auch das Entfernen des Kalkes aus der Sehne kontrolliert. Ziel ist es, möglichst wenig Kalkreste zu belassen oder eine vollständige Entfernung zu erreichen. 

Nachbehandlung

Bei alleiniger Kalkdepotentfernung kann die Operation ambulant durchgeführt werden. Da zumeist aber noch weitere krankhafte Veränderungen im Schultergelenk behandelt werden, erfolgt eine stationäre Behandlung von 2 - 3 Tagen. Symptomatisch wirken Antiphlogistica abschwellend und entzündungshemmend, unterstützt durch lokale Eisapplikationen. Physiotherapeutische Bewegungsübungen unterhalb der Schmerzgrenze möglichst frühzeitig helfen eine Einsteifung zu verhindern.

Wichtig zu wissen ist, dass sich die Beschwerden nach der Operation erst langsam bessern. Dies kann mehrere Wochen in Anspruch nehmen! Demzufolge sollten medikamentöse und physikalische Behandlung etwa 3 bis 6 Monate nach der Operation weiter fortgeführt werden, um die Schulterfunktion wieder herzustellen.

Frozen Shoulder (Capsulitis adhäsiva; Schultersteife)

Ungeklärt in ihrer Entstehungsursache kommt es bei dieser Erkrankung zu einer zunehmenden aktiven und passiven schmerzhaften Bewegungseinschränkung und Einsteifung des Schultergelenks, verläuft in drei Phasen und dauert oft Monate bis sogar Jahre an. Ein gehäuftes Auftreten ist bei der Blutzuckerkrankheit (= Diabetes mellitus) zu verzeichnen; manchmal ist die Schultersteife sogar das erste Anzeichen!

Konservative Therapie

Die Behandlung der primären Schultersteife ist eine Domäne der konservativen Behandlung; sie muss stadiengerecht erfolgen, um weitere Schäden am betroffenen Schultergelenk zu vermeiden:

Stadium I "Freezing"
  • Ruhe- und Bewegungsschmerz
  • Nachtschmerz
  • Aktive und passive Bewegungseinschränkung
  • Schmerzmedikation
  • Antiphlogistica (NSAR)
  • Kortison intraartikulär und/oder systemisch
  • Krankengymnastik nur bei leichten Verlaufsformen bis zur Schmerzgrenze
Stadium II "Frozen"
  • Rückgang der Schmerzen
  • Aktive und passive Bewegungseinschränkung
  • Krankengymnastische Übungsbehandlung
  • Manualtherapeutische Mobilisation
  • Schmerzkatheterbehandlung
Stadium III "Thawing"
  • Langsamer Rückgang der Bewegungseinschränkung; Lösen der Einsteifung
  • Krankengymnastische Übungsbehandlung
  • Manualtherapeutische Mobilisierung
  • Schmerzkatheterbehandlung
  • (Narkosemobilisierung)
  • Arthroskopische Arthrolyse

Operative Therapie

In seltenen Fällen, insbesondere wenn die Krankengymnastik keine Fortschritte bei der Remobilisierung zeigt, ist eine operative Revision in Betracht zu ziehen.

Bei der Narkosemobilisation wird eine vorsichtige "Aufdehnung/Aufreißen" der geschrumpften Gelenkkapsel durchgeführt. Nachteil ist das unkontrollierte Setzen von Verletzungen im Kapselbereich mit der erneuten Gefahr der Vernarbung und Schrumpfung. Ebenso sind bei unsachgemäßer Durchführung Knochenbrüche und Gefäß-/Nervenverletzungen möglich.
Deshalb bevorzugen wir im Falle der Indikation zur operativen Therapie zur Lösung von Verwachsungen und Verklebungen innerhalb des Gelenkes sowie des umgebenden Gleitgewebes die Schultergelenkarthroskopie.