Knorpel-, Meniskus- und Kreuzband-Chirurgie

Das Kniegelenk ist das größte Gelenk des Körpers und ermöglicht mit seinen Strukturen einen komplexen Bewegungsablauf. Die großen knorpelüberzogenen Flächen des Oberschenkelknochens gleiten über das Tibiaplateau, das an seiner Innenfläche konkav, an seiner Außenfläche konvex geformt ist. Dazwischen liegen als Puffer und Ausgleichstrukturen der Innen- und der Außenmeniskus. Vorderes und hinteres Kreuzband stabilisieren im Inneren in Streckung und Beugung das Kniegelenk und verhindern ein Auseinanderweichen der Gelenkstrukturen nach vorne und hinten. Die äußeren Stabilisatoren wie Gelenkkapsel sowie Innen- und Außenbandapparat geben dem Gelenk den äußeren Halt. Die Kniescheibe als Zwischenknochen verbindet die Sehne der Oberschenkelstreckmuskulatur mit der Kniescheibensehne und ihrem Ansatz am Unterschenkel. Ihre knorpelige Rückfläche gleitet in einer Rinne zwischen den Oberschenkelrollen.

Hohe Belastungen bei beruflichen und sportlichen Tätigkeiten beanspruchen diese Strukturen außerordentlich und führen über degenerative Prozesse zu schmerzhaften Gelenkschäden. Akute Verletzungen entstehen durch Unfälle, wobei neben den Weichteilstrukturen des Gelenkes auch knöcherne Beteiligungen wie Brüche oder sog. "Bone bruises" (= Quetschung des Knochens) auftreten können.

Daneben finden sich auch anlagebedingte Schäden, bedingt durch Achsenfehlstellungen (O-Bein; X-Bein), die zu einem erhöhten Binnenverschleiß führen. Oft unbekannter Genese her oder bedingt durch bestimmte Medikamente (Kortison) entstehen gelenknahe Knocheninfarkte mit Absterben von Knorpel-Knochen-Arealen (Morbus Ahlbäck; Osteochondrosis dissecans).
Sowohl die Klinik des Knieschmerzes als auch seine klinische und radiologische Diagnostik sind sehr komplex, erlauben aber in den meisten Fällen eine zielsichere Symptombewertung und Diagnosestellung.

In den einzelnen Abschnitten erfahren Sie mehr über Einzelheiten der Krankheitsbilder und ihre Behandlungsmöglichkeiten:

Allgemeines zur Knorpeltherapie

Wichtigstes Ziel bei der Behandlung von Knorpel-Schäden ist eine frühzeitige Erkennung und falladaptierte Untersuchung (körperlich, konventionelle Röntgen-Aufnahmen, CT, MRT) mit zügiger Festlegung des weiteren Behandlungsablaufes.

Bei operativ durchzuführenden Maßnahmen sollten präoperativ möglichst alle eventuellen Behandlungsmethoden mit dem Patienten besprochen sein und intraoperativ entsprechend zur Verfügung stehen.

Akute Unfälle

Knorpelschäden können infolge eines Unfalls durch eine direkte und/oder indirekte Gewalteinwirkung auf die Gelenkfläche entstehen. Dabei kommt es zu unterschiedlich schweren Knorpel-Mitverletzungen, die von leichten Quetschungen über Ein- bis zu Abrissen von ganzen Knorpel-Knochen-Fragmenten reichen. Nach Gelenk- und gelenknahen Frakturen können sich ebenfalls mittel- bis langfristig Gelenk-Knorpel-Schäden entwickeln, die aber meistens diffusen Charakter aufweisen, während akute Knorpel-Schäden eher lokal ausgeprägt sind.

Chronische Erkrankungen

Internistische Erkrankungen, Entzündungen, lokale und diffuse Durchblutungsstörungen, genetische Disposition sowie erhöhtes Körpergewicht führen ebenfalls zu Schäden am Gelenk-Knorpel, die multifaktoriell letztendlich in einer Arthrose des Gelenkes münden.

Gelenk-Fehlstellungen

Erworbene und/oder angeborene Achsabweichungen wie z.B. O- und X-Beine führen über eine einseitige Gelenkbelastung zu einem erhöhten Gelenkverschleiß. Hier ist die möglichst frühzeitige Korrektur der Gelenk-Achsen-Fehlstellung von vorrangiger Bedeutung, um den fehlbelasteten Gelenkbereich zu entlasten und damit den Knorpel-Verschleiß aufzuhalten. Eine dem Fall angepasste zusätzliche Knorpel-Therapie ist dann ebenfalls oft noch möglich.

Aseptische Knochennekrose

Nach Unfällen mit Quetschung oder Stauchung des Knochens (= bone bruise), ohne erkennbare Ursache (= idiopathisch) und bei Einnahme bestimmter Medikamente wie Kortison kann es zu einem Absterben (= Nekrose) des Knochens infolge einer Minderdurchblutung kommen. Man könnte dies stark vereinfacht auch als "Herz-Infarkt des Knochens" bezeichnen. Der darüber liegende Gelenk-Knorpel wird dabei zwangsläufig mit betroffen.

Unterschieden werden bei dieser Erkrankung verschiedene Stadien. Je früher die Erkrankung erkannt und behandelt wird, um so besser sind die Heilungschancen. Einzelne Formen sind z.B. die Osteochondrosis dissecans (alle Gelenke) und der Morbus Ahlbäck (Kniegelenk). Andere Lokalisationen dieser sog. aseptischen Knochennekrosen sind besonders der Hüftkopf mit nachfolgender schwerer Hüftgelenk-Arthrose.

Einteilung der Knorpelschäden

Die arthroskopisch sichtbaren Knorpelschäden werden nach Outerbridge in vier Grade eingeteilt. Sie müssen nicht mit der klinischen Beschwerdesymptomatik korrelieren.

  • Grad I: Oberflächliche Rauigkeit ohne tieferreichende Schäden
  • Grad II: Oberflächliche Knorpeldefekte ohne/mit Rissbildungen; beide erreichen den Knochen nicht
  • Grad III: Knorpeldefekte/Rissbildungen reichen bis in die Tiefe des Gelenkknorpels an den gelenktragenden Knochen
  • Grad IV: Vollschichtiger Knorpelverlust bis auf den Knochen

Knorpelglättung und Refixierung

Glättung

Unfallbedingt oder durch einen altersbedingten Knorpelverschleiß kann es zu oberflächlichen Veränderungen des Knorpels mit Aufbrechen seiner ursprünglichen Oberflächenstruktur kommen.

Operation

Oberflächliche Knorpel-Schäden können mit einem Shaver (= rotierendes Arthroskopieinstrument) vorsichtig geglättet werden, um weitergehende Veränderungen zu vermeiden. Tiefer reichende Knorpel-Aufbrüche und Knorpel-Lappen werden ebenfalls mit einem Shaver geglättet und in der Regel mit einem weiteren Knorpel erhaltenden und/oder wiederherstellenden Verfahren kombiniert.

Nachbehandlung

Bei der Nachbehandlung muss keine postoperative Entlastung eingehalten werden. Der Patient kann beschwerdeabhängig zügig voll mobilisiert werden. Eine begleitende Physiotherapie und die vorübergehende Einnahme von abschwellenden Medikamenten hilft zusätzlich.

Refixierung

Bei akuten Unfällen kann es zu Aus- und Abrissen von Knorpel-Knochen-Stücken (= osteo-chondrale Flakes) oder zur Abscherung von Knorpelteilen (= chondrale Flakes) kommen.
Wichtig hierbei ist die schnelle Diagnostik und rasche arthroskopische bzw. minimal-invasive Behandlung dieser Verletzungen, zumal sie besonders bei jungen aktiven Patienten auftreten. Ausgedehnte Abscherverletzungen, wie sie gehäuft nach Kniescheibenverrenkungen auftreten, bedürfen teilweise recht komplexer Rekonstruktionsverfahren, die über eine Mini-Arthrotomie (= Eröffnung des Gelenkes) durchgeführt werden.

Operation

Die Refixierung erfolgt je nach Befund mit kleinsten Mini-Schrauben, resorbierbaren Stiften oder Knochen-Knorpel-Dübeln.

Nachbehandlung

Die Nachbehandlung nach Knorpel-Knochen-Refixierung besteht in einer 6-wöchigen Entlastung an Unterarmgehhilfen bei freier Bewegung des Kniegelenks und begleitender Physiotherapie. In der 7. - 8. Woche darf die Belastung schrittweise bis zur Vollbelastung gesteigert werden. Nicht-Gelenk-belastende Sportarten wie Schwimmen und leichtes Radfahren sind nach 6 Monaten, Kontaktsportarten und Gelenk-belastende Sportarten nach 9 Monaten wieder möglich.

Mikrofrakturierung

Tiefer reichende Knorpel-Defekte können arthroskopisch mit der Technik der Mikrofrakturierung behandelt werden. Dabei werden mit speziellen spitzen Meißeln kleine Löcher in die Knochenschicht unterhalb des Knorpels (= subchondrale Lamelle) geschlagen, so dass Knochenmarkzellen in den Defekt einwandern können. Diese entwickeln sich dann zu Faser-Knorpel (= Ersatz-Knorpel) und füllen den Defekt auf.

Indikation sind Knorpel-Defekte, die sich nicht durch andere Knorpel-reparative Verfahren behandeln lassen, sei es, daß es sich um diffuse Schäden handelt, dass korrospondierende Knorpel-Schäden an beiden Gelenk-Flächen vorliegen oder sonstige patientenindividuelle Faktoren andere Methoden ausschließen.

Kontraindikationen sind akute und chronisch entzündliche Kniegelenkprozesse sowie konsumierende Erkrankungen. Relative Einschränkungen sind die Einnahme von Kortison oder Immunsupressiva. Unbehandelte Begleitschäden (Gelenk-Instabilität, Meniskus-Schäden, unphysiologische Beinachse) schließen die Mikrofrakturierung ebenfalls aus, sofern sie nicht in selber Operation behoben werden können.

Operation

Faser-Knorpel ist allerdings nicht so belastbar wie der originäre hyaline Gelenk-Knorpel. Trotzdem führt die Mikrofrakturierung bei vielen Patienten zu einer Beschwerdefreiheit oder zumindest längerfristigen Beschwerdebesserung. Vorteil dieser Methode ist außerdem, dass sie an jedem Gelenk des Körpers schnell und sicher angewendet werden kann und in der Regel arthroskopisch, d.h. minimal-invasiv durchgeführt werden kann. Selbstverständlich ist eine Mikrofrakturierung aber auch bei jeder offenen Gelenk-Operation im Rahmen von gelenkrekonstruktiven Eingriffen möglich (z.B. bei der Versorgung komplexer Gelenk-Frakturen etc.).

Nachbehandlung

Die Nachbehandlung nach Mikrofrakturierung besteht in einer 6-wöchigen Entlastung an Unterarmgehhilfen bei freier Bewegung des Gelenks und begleitender Physiotherapie. In der 7. - 8. Woche darf die Belastung schrittweise bis zur Vollbelastung gesteigert werden. Nicht Gelenk belastende Sportarten wie Schwimmen und leichtes Radfahren sind nach 6 Monaten, Kontaktsportarten und Gelenk belastende Sportarten nach 9 Monaten wieder möglich.

OCT/OATS/Mosaikplastik

2 - 5 cm² große tief reichende Gelenk-Knorpel-Defekte (3° und 4°) können bei jüngeren Patienten zwischen dem 18. und 50. Lebensjahren mit Knorpel-Knochen-Zylindern aufgefüllt und damit der Defekt verschlossen werden. Vorteil gegenüber der Mikrofrakturierung ist, dass die belastete Gelenk-Fläche mit hyalinem Gelenk-Knorpel wiederhergestellt und damit eine dauerhaft tragfähige Gelenk-Situation erreicht wird.

Die Indikation für diese Behandlung sind die Oberschenkelrollen des Kniegelenks im Hauptbelastungsbereich sowie das Sprungbein des Fußes in den Bereichen, die technisch mit dieser Operationsmethode erreichbar sind. Wie bereits erwähnt, spielt das biologische Alter des Patienten eine wichtige Rolle ebenso wie der Gesamtzustand des Gelenks.

Kontraindikationen sind diffuse Gelenk-Knorpel-Schäden, akute und chronische Entzündungsprozesse, konsumierende Erkrankungen und die Einnahme von Kortison und Immunsupressiva. Unbehandelte Begleitschäden (Gelenk-Instabilität, Meniskus-Schäden, unphysiologische Beinachse) schließen ebenfalls die Zylindertransplantation aus, sofern die Begleitschäden nicht in selber Operation behoben werden können.

Operation

Die Entnahme der Zylinder erfolgt an nicht belasteten Regionen des Gelenks mit speziellen Hohlmeißeln unterschiedlichen Durchmessers (4, 6 und 8 mm). Der Knorpel-Defekt wird arthroskopisch gesäubert und dann Löcher ausgestanzt, die den entnommenen Korpel-Knochen-Zylindern vom Durchmesser her entsprechen. Danach werden die neuen Zylinder bündig eingebolzt. Allerdings sind nicht beliebig viele Zylinder nebeneinander positionierbar. Dies hängt mit der abnehmenden Stabilität zusammen, je mehr Zylinder in einen Defekt eingebracht werden. Zum anderen steht nicht unbegrenztes Spenderareal zur Verfügung - außer, man nehme die Zylinderentnahme am gegenseitigen Kniegelenk vor.

Je nach Lokalisation des Knorpel-Defekts lässt sich die Operation rein arthroskopisch oder durch eine Mini-Arthrotomie (= Gelenkeröffnung) durchführen. Gelegentlich sind Zusatzeingriffe, insbesonders am Oberen Sprunggelenk, erforderlich, um einen entsprechenenden Zugang zum Gelenk und seinen Knorpel-Flächen zu erreichen.

Nachbehandlung

Die Nachbehandlung bei Transplantationen im Bereich der Oberschenkelrollen besteht in einer 6-wöchigen Entlastung an Unterarmgehhilfen bei freier Bewegung des Kniegelenks und begleitender Physiotherapie. In der 7. - 8. Woche darf die Belastung schrittweise bis zur Vollbelastung gesteigert werden. Nicht-Gelenk-belastende Sportarten wie Schwimmen und leichtes Radfahren sind nach 6 Monaten, Kontaktsportarten und Gelenk-belastende Sportarten nach etwa 9 Monaten wieder möglich.

Autologe Chondrocyten-Transplantation (ACT)

Über 5 cm² große tief reichende Gelenk-Knorpel-Defekte (3° und 4°) können bei jüngeren Patienten zwischen 18 und 50 Jahren mit der Transplantation körpereigener Knorpel-Zellen behandelt werden. Ziel ist die Wiederherstellung der Gelenkfläche mit hyalinem Gelenk-Knorpel.

Die Indikationen für diese Behandlung sind sehr streng und müssen vorher ausführlich zwischen Patient und behandelndem Arzt besprochen werden. Gute Indikationen zur Versorgung sind die Oberschenkelrollen des Kniegelenks im Hauptbelastungsbereich sowie die Kniescheibe und deren Gleitlager. Daneben können im Einzelfall auch andere Lokalisationen behandelt werden (Gelenkfläche des Unterschenkels im Knie, das Sprungbein etc.), was aber in jedem Fall individuell zu entscheiden ist.

Kontraindikationen sind diffuse degenerative und/oder traumatische Gelenk-Schäden, akute oder chronisch entzündliche Gelenkprozesse, konsumierende Erkrankungen sowie die Einnahme von Kortison oder Immunsupressiva. Unbehandelte Begleitschäden (Gelenk-Instabilität, Meniskus-Schäden, unphysiologische Beinachse) schließen die ACT ebenfalls aus, sofern sie nicht in gleicher Operation behoben werden können.

Operation

Durch eine Arthroskopie werden aus einem nicht belasteten Kniegelenkanteil kleine Knorpel-Knochen-Zylinder entnommen und zusammen mit vom Patienten entnommenen Blut an ein Spezial-Labor zur Gewebezüchtung übersandt. Hier entsteht auf einer dreidimensionalen Kollagenmatrix nach Aufbringen der körpereigenen Knorpel-Zellen neuer hyaliner Gelenk-Knorpel.

Drei Wochen nach der Entnahme-Operation erfolgt die Transplantation der gezüchteten Knorpel-Zellen durch eine gewebeschonende zweite Operation. Die Befestigung des Transplantates wird mit feinsten resorbierbaren Nähten durchgeführt, da sich gezeigt hat, dass Fibrin-Kleber einen schädigen Einfluss auf die Zellqualität der gezüchteten Knorpel-Zellen hat und diese dann zur Faser-Knorpel-Entstehung neigen. 

Kombinations-Operation aus Umstellungsosteotomie + ACT

Liegen bei Patienten lokalisierte Gelenkknorpelschäden vor, so besteht eine gute Indikation, neben einer Beinachsenumstellung zur Entlastung der beschädigten Kniegelenkseite (= Umstellungsosteotomie) gleichzeitig den beschädigten Gelenkknorpel durch gezüchteten eigenen Gelenkknorpel zu ersetzen (= ACT = Autologe Chondrozytentransplantation).

Hierfür wird in einer ersten Operation das Kniegelenk gespiegelt, der Kniebinnenbefund erhoben und die erforderlichen Knorpelzylinder für die Züchtung der Transplantate entnommen. Drei Wochen nach der ersten Operation erfolgt dann die definitive Versorgung.

Nachbehandlung

Die Nachbehandlung bei Transplantationen im Bereich der Oberschenkelrollen besteht in einer 6-wöchigen Entlastung an Unterarmgehhilfen mit freier Bewegung des Kniegelenks und begleitender Physiotherapie. In der 7. - 8. Woche darf die Belastung schrittweise bis zur Vollbelastung gesteigert werden. Nicht-Gelenk-belastende Sportarten wie Schwimmen und leichtes Radfahren sind nach 6 Monaten, Kontaktsportarten und Gelenk-belastende Sportarten erst nach einem Jahr wieder möglich.

Arthro-Resurfing

Problematisch ist bis heute die Versorgung von Patienten mit umschriebenen tief reichenden Knorpel-Defekten zwischen dem 50. und 60. Lebensjahr, insbesondere wenn vorangegangene Wiederherstellungsverfahren nicht zu einer entscheidenden Verbesserung von Gelenk-Schmerz und Gelenk-Funktion geführt haben.

Um die frühzeitige Implantation einer Gelenk-Endoprothese zu vermeiden, bietet sich unter strenger Indikationsstellung die lokale Versorgung von bis auf oder in den Knochen reichenden Defekten mit einem metallischen Gelenkflächen-Teilersatz an. Dieser besteht aus einer zementfrei zu implantierenden Schraube mit variablen Kappen, die der jeweiligen Gelenkflächen-Krümmung angepasst sind. Nach Vorarthroskopie mit Befunderhebung der Gelenksituation erfolgt dann über eine minimal-invasive Gelenkeröffnung (= Arthrotomie) die Entfernung des defekten Knorpels und die Implantation des Gelenkflächen-Teilersatzes.

Kontraindikationen sind diffuse Knorpel-Schäden des Gelenks, akute und chronisch entzündliche Gelenkerkrankungen sowie Instabilitäten und/oder Achsfehlstellungen.

Schultergelenk

Im Schulterbereich können damit 3° und 4° Knorpelschäden behandelt werden, sei es, dass diese infolge einer Auskugelung (= Luxation) entstanden sind oder infolge eines vorzeitigen Gelenkverschleißes (= Arthrose).

Kniegelenk

Am Kniegelenk werden Defekte, die sich auf einer Seite des Gelenks beschränken (bei ansonsten intakten anderen Gelenkstrukturen) behandelt; neuerdings sind weitere Therapiemöglichkeiten bei Schäden an der Kniescheiben-Hinterfläche sowie am Kniescheiben-Gleitlager mit dem selben Implantat möglich. Nicht angewendet werden darf diese Form der Knorpel-Versorgung bei Achsenfehlstellungen und Instabilität des Gelenks, allenfalls in Kombination mit simultaner Achsumstellung und bandrekonstruktiven Maßnahmen.

Nachbehandlung

Die Nachbehandlung ist frühfunktionell mit sofortiger Gelenkbelastung je nach postoperativer Beschwerdesymptomatik unter physiotherapeutischer Anleitung. Eine nicht kniebelastende sportliche Betätigung kann etwa 6 Monate nach Implantation wieder aufgenommen werden. Kontaktsportarten sowie Gelenk belastende Sportarten sollten aber dauerhaft vermieden werden.

Konservative Knorpel-Therapie

Neben einer gesunden Ernährung spielt ein normales Körpergewicht und eine regelmäßige körperliche Betätigung eine wichtige Rolle für den Stoffwechsel und den Erhalt des Gelenk-Knorpels. Nur dadurch wird der Gelenk-Knorpel ausreichend ernährt und der weitere Abbau bis hin zur vollständigen Arthrose verzögert oder verhindert.

Bei vorgeschädigtem Gelenk spielt die Bewegungstherapie eine wichtige Rolle. Dabei erfolgt ein Trainieren des Gelenks ohne Belastung. Krankengymnastische Bewegungstherapie, Bewegungsbäder sowie leichte Gymnastik, Wandern auf ebenem Gelände, Tanzen und Schwimmen tragen zur Mobilitätserhaltung des Gelenkes bei und stellen zugleich eine Kräftigungstherapie dar, da viele Gelenke für eine schmerzfreie Bewegung eine ausreichend kräftige Muskelführung benötigen. Dies betrifft insbesondere das Schultergelenk, aber auch die Wirbelsäule, das Hüft- und das Kniegelenk.

Falls nötig, erfolgt die Rezentrierung und Stabilisierung des Gelenks unter krankengymnastischer Anleitung durch entsprechende Muskelaufbauprogramme. Ergänzend lindert eine physikalische Therapie den Gelenk-Schmerz durch entzündungshemmende, abschwellende, durchblutungsfördernde und muskelentspannende Maßnahmen. Hierzu zählen Eisauflagen, spezielle Verbände, Elektrotherapie, Ultraschall etc. Traktionsbehandlungen der Gelenke entlasten zusätzlich und wirken schmerzlindernd.

Orthopädische Hilfsmittel wie Schuheinlagen dienen der besseren Führung und Entlastung des geschädigten Gelenks. Bandagen stützen instabile Gelenke und wirken durch ihren Druck auf das umgebende Gewebe schmerzmodulierend.

Unterstützend wirken die sog. Knorpelschutzmittel durch eine Förderung des Knorpel-Stoffwechsels. Hyaluronsäurepräparate werden intraartikulär verabreicht (i.d.R. 5 Injektionen) und aktivieren die körpereigene Hyaluronsäurenproduktion des Gelenks. Hierdurch reduziert sich in vielen Fällen der Gelenk-Schmerz und die Gelenk-Beweglichkeit verbessert sich. Glucosaminpräparate werden als Tabletten eingenommen und unterstützen ebenfalls den Knorpel-Stoffwechsel. Da diese Medikamente keine Kassenleistung darstellen, muss daher diesbezüglich mit dem behandelnden Arzt gesprochen werden.

Meniskus-Chirurgie

Meniskus: Jeder Quadratmillimeter zählt!

Das menschliche Kniegelenk besitzt zur Vergrößerung der Kontaktoberfläche zwischen Ober- und Unterschenkelknochen und zur Reduktion der Kontaktkräfte zwei halbmondförmige Scheiben, den Innenmeniskus sowie den Außenmeniskus. Beide weisen einen dreieckigen Querschnitt auf und sind an ihrer Vorder- und Hinterhornspitze mit der Gelenkkapsel sowie der Innenmeniskus mit dem Innenband fixiert. Zusätzlich bestehen gegenseitige Querverbindungen im Vorderhornbereich sowie Verbindungen des Außenmeniskushinterhorns zum Oberschenkelknochen und/oder dem hinteren Kreuzband.

Beide Menisci bestehen vorwiegend aus Typ-I-Kollagen, die je nach Lokalisation in bestimmter Richtung gelegen sind. Von der Basis her strahlen auf eine Länge von 10 - 25 % Blutgefäße ein. Deswegen spricht man auch von einer Zoneneinteilung des Meniskus von außen nach innen in rot-rot, rot-weiß und weiß-weiß. An der Basis der Menisci finden sich sog. Mechano- und Nozirezeptoren, d.h. spezielle Nervenzellen, die mechanische und Schmerzreize erfassen und an das Gehirn weiterleiten.

Krankhafte Veränderungen der Menisken gehören zur häufigsten Ursache, eine Kniegelenkspiegelung (= Arthroskopie) durchzuführen. Zu unterscheiden sind dabei akute Verletzungen von degenerativen Veränderungen. Daneben bestehen auch anatomische Variationen wie z.B. der Scheibenmeniskus, der Kniegelenkbeschwerden hervorrufen kann.

Bei den Meniskusrissen unterscheiden wir sog. Radiär-, Horizontal-, Korbhenkelrisse sowie Kombinationen derselben. Auch ganze Ablösungen an der Basis sind zu finden. Dabei kann es zu Einklemmungserscheinungen mit akuten Knieschmerzen und Bewegungsunfähigkeit kommen.

Diagnostik

Beim Auftreten von Knieschmerzen ist folgender Diagnostikablauf sinnvoll:

  • Anamnese (= Erheben der Krankheitsgeschichte)
  • Klinische Untersuchung
  • Konventionelle Röntgenaufnahmen des Kniegelenks in zwei Ebenen
  • Spezialprojektionen (Patella tangential, Rosenberg-Aufnahme, Frick-Aufnahme, Ganzbein-Aufnahme im Stand)
  • Kernspintomographie (MRT)
  • (Computertomographie) 

Konservative Therapie

Eine konservative Therapie bei nachgewiesener krankhafter Meniskusveränderung ist wenig sinnvoll, da auch bei Entlastung eine "Selbstheilung" praktisch nicht eintritt und sich der Riss unter Belastung weiter vergrößert oder bei Einklemmungserscheinungen der Gelenkknorpel von Ober- wie auch Unterschenkelknochen irreversibel beschädigt werden kann. Durch Zuwarten kann bei primär nahtfähigen Meniskusrissen der günstige Zeitpunkt verpasst werden!

Operative Therapie

Die Behandlung der krankhaften Meniskusveränderungen erfolgt heutzutage praktisch ausschließlich mittels der Kniegelenkspiegelung (= Arthroskopie) über kleine 6 - 8 mm lange Hautschnitte. Eine offene Revision des Kniegelenks ist sehr selten.

Zunächst erfolgt eine vollständige Untersuchung des Kniegelenks zur Bestandsaufnahme aller krankhaften Veränderungen des betroffenen Kniegelenks. Danach schließt sich die operative Behandlung an. Soweit irgend möglich, sollten Meniskusrisse durch Nahtrefixation versorgt werden, da Teil- bzw. Komplettverluste der Menisci durch ihre fehlende Pufferwirkung zur fortschreitenden Knorpelschädigung und damit zur Arthrose führen. Ob dies möglich ist, hängt von verschiedenen Faktoren ab:

  • Alter des Patienten
  • Art und Lokalisation des Meniskusrisses
  • Zeitlicher Abstand zum Rissereignis
  • Begleiterkrankungen/-verletzungen des Kniegelenks

Zur Naht kommen verschiedene vorgefertigte Faden-Anker-Systeme zur Anwendung, die i.d.R. alle auf arthroskopischem Weg eine Refixation des Meniskus ermöglichen. Zusätzlich bestehende krankhafte Veränderungen, insbesondere Kreuzbandverletzungen, müssen unbedingt in gleicher Sitzung definitiv versorgt werden, da sich ein Operationserfolg nur bei gegenseitiger Stabilisierung ergibt.

Lässt sich eine Meniskusnaht nicht mehr realisieren, erfolgt eine sparsame Teilresektion des beschädigten Meniskus bis in gesunde Anteile mit bestimmten arthroskopischen Instrumentarien (Zangen, Stanzen, Punche, Shaver etc.). Eine ausgedehnte bzw. vollständige Meniskusresektion ist unter allen Umständen zu vermeiden!

Bei ausgedehnten oder kompletten Meniskusverlusten besteht heute die Möglichkeit des künstlichen Meniskusersatzes. Zur Zeit stehen zwei Transplantatformen zur Verfügung. Definitive Langzeitergebnisse hierzu liegen allerdings noch nicht vor; allerdings sind einige Verlaufsbeobachtungen sehr vielversprechend.

Nachbehandlung

Die Nachbehandlung hängt von der durchgeführten Therapieform ab. Bei reinen Teilresektionen kann innerhalb weniger Tage - je nach Schwellung und Schmerzen - zur Vollbelastung übergegangen werden. Bei Meniskusnaht hängt sowohl die Dauer der Entlastung wie auch eine ggfls. limitierte Kniegelenkbeweglichkeit von der Art des Risses, der Lokalisation wie auch vom gewählten Operationsverfahren ab. Danach richtet sich auch die postoperative Physiotherapie zur Muskelkräftigung, Koordinationstrainung und Remobilisierung des Bewegungsumfangs.

Grundsätzlich erfolgen arthroskopische Meniskusoperationen ambulant. Lediglich bei vorbestehenden Grunderkrankungen oder fehlender postoperativer Betreuung ist ein kurzstationärer Aufenthalt notwendig.

Für die Dauer von durchschnittlich zehn Tage, zumindest aber bis zur Vollmobilisierung ist auf eine konsequente postoperative Thromboseprophylaxe zu achten!

Kreuzband-Chirurgie

Als kräftige Binnenstabilisatoren des Kniegelenks verhindern das vordere Kreuzband (= LCA ; Ligamentum cruciatum anterior) sowie das hintere Kreuzband (= LCP; Ligamentum cruciatum posterior) das Vorwärts- bzw. Rückwärtsgleiten der Schienbeingelenkfläche gegen die beiden Oberschenkelrollen. Dabei spannen sich bei Streckung und Beugung unterschiedliche Bandanteile (= Bündel) des jeweiligen Kreuzbandes an. Unterstützt wird dieses Stabilisierungssystem durch den Innen- und Außenmeniskus sowie das Innen- wie auch das Außenband in Kombination mit der Gelenkkapsel.

In über 90 % ist bei beruflichen oder Sportunfällen das vordere Kreuzband betroffen, seltener das hintere oder beide. Durch den Wegfall des/der Binnenstabilisator/en kommt es zu einem unkontrollierten Gleiten der Tibiagelenkfläche gegen die Oberschenkelrollen mit sekundären Meniskus- und Knorpelschäden infolge der Kniegelenkinstabilität.

Bei Akutverletzungen schwillt das Kniegelenk aufgrund einer blutigen Ergussbildung schmerzhaft an, die Beweglichkeit ist eingeschränkt. Eine Stabilitätsprüfung im Akutzustand kann deshalb entsprechend schwierig sein. Kombinationsverletzungen mit Kapsel-Band-Abrissen und/oder Meniskusverletzungen müssen ebenfalls ausgeschlossen oder bestätigt werden, da ihre Mitversorgung für ein gutes postoperatives Langzeitergebnis entscheidend ist.

Bei chronischen Instabilitäten des Kniegelenks klagen die Patienten neben Schmerzen in Ruhe und/oder Belastung über wiederholte oder dauerhafte Gelenkschwellungen. Typisch ist ein Gefühl des "Wegknickens" des Kniegelenks (= Giving-way-Symptomatik) mit Unsicherheit beim Laufen oder Sport.

Wichtig ist, das es keine prognostischen Unterschiede zwischen Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen gibt, die an einer Kniegelenkinstabilität infolge einer Kreuzbandverletzung leiden! Bei allen Altersgruppen droht mittelfristig die Zerstörung der Kniebinnenstrukturen mit sich ausbildender posttraumatischer Kniegelenkarthrose. Die operative Versorgung von Kreuzbandrupturen bei Kindern und Jugendlichen ist deshalb in gleicher Weise zu fordern wie bei der Erwachsenenchirurgie bereits fest etabliert.

Diagnostik

Nach akuten Unfällen oder chronischen Kniegelenkschmerzen mit dem Verdacht einer Kreuzbandverletzung ist folgender Diagnostikablauf sinnvoll:

  • Anamnese (= Erheben der Krankheitsgeschichte)
  • Klinische Untersuchung
  • Konventionelle Röntgenaufnahmen des Kniegelenks in zwei Ebenen
  • Spezialprojektionen (z.B. gehaltene Aufnahmen)
  • Kernspintomographie (MRT)
  • (Computertomographie) 

Konservative Therapie

Eine konservative Behandlung von Kreuzbandverletzungen sollte nur dann durchgeführt werden, wenn Grunderkrankungen oder das Alter des Patienten gegen eine operative Versorgung sprechen.

Alle instabil ausheilenden Risse des vorderen und/oder hinteren Kreuzbandes führen mittelfristig in Kombination von primären oder sekundären Meniskusschäden zum Knorpeluntergang und damit zur Arthrose. Dies trifft sowohl auf Kinder, Jugendliche wie auch Erwachsene gleichermaßen zu.

Bei Kreuzbandzerrungen oder Teilverletzungen werden in der Regel stabilisierende Knieorthesen, Teilbelastung des Beines in der Akutphase, Krankengymnastik mit Muskelaufbau und Koordinationstraining verordnet. Begleitend erfolgt bis zur Vollbelastung eine entsprechende Thromboseprophylaxe. Durch regelmäßige klinische Nachuntersuchungen wird der Therapieerfolg überprüft, um eine sich sekundär entwickelnde Kniegelenkinstabilität nicht zu übersehen.

Operative Therapie

Die operative Wiederherstellung des vorderen und/oder hinteren Kreuzbandes erfolgt während eines kurzstationären Aufenthaltes von 4 - 5 Tagen. Es stehen verschiedene Methoden des Kreuzbandersatzes zur Verfügung:

  • Semitendinosus-/Gracililis-Plastik (sog. "Harmstrings")
  • Ligamentum patellae-Plastik (Patellarsehne)
  • Quadricepssehnen-Plastik

Welches Verfahren eingesetzt wird, hängt unter anderem von eventuellen Voroperationen ab. Standard ist aber die Semitendinosus-/Gracilissehnen-Plastik. Dabei werden Sehnen an der Innenseite des Oberschenkels mit einem Sehnenstripper über kleine Hautschnitte am Kniegelenk entnommen, gebündelt und mit sich vernäht. Nach Bohren der Knochentunnel im Schienbeinkopf sowie Oberschenkelknochen unter strikter Beachtung der anatomischen Kreuzbandansätze wird das Sehnentransplantat eingezogen und mit speziellen Halteknöpfen, -schrauben oder -stiften befestigt. Anschließend erfolgt ein mehrfaches Durchbewegen des Gelenks, die Überprüfung, ob das neue Kreuzband nicht im Innern des Kniegelenks reibt und der Verschluss des Gelenks nach Einlage einer Drainage. Postoperativ wird das Kniegelenk in einer Schiene ruhiggestellt, wobei beim hinteren Kreuzbandersatz eine Spezialschiene verwendet werden muss, um das hintere Kreuzbandtransplantat zu entlasten.

Bei Kindern und Jugendlichen kommt ausschließlich die Semitendinosus-/Gracilissehnen-Plastik in Frage, da kein Knochenmaterial oder Befestigungsmaterial in die noch offenen Wachstumsfugen eingebracht werden darf. Alternativ bestehen operative Ersatzverfahren ohne Beeinträchtigung der Wachstumsfugen. Die Naht gerissener Kreuzbänder ist wegen erwiesener postoperativer Instabilität verlassen worden.

Beim Ersatz des/der Kreuzband/-bänder handelt es sich nicht um eine vollständige Wiederherstellung in den ursprünglichen Zustand, da das Transplantat über keine eigene Nervenversorgung verfügt und damit Bewegungsrückmeldungen aus dem Kniegelenk mit entsprechenden Muskelschutzreflexen fehlen. Es kommt deshalb trotz festem Kreuzbandtransplantat zu Schiebebewegungen zwischen Schienbeinkopf und Oberschenkelrollen. Über viele Jahre - je nach Kniegelenkbelastung - entsteht dann auch eine sekundäre Kniegelenkarthrose. Ohne Kreuzbandersatzplastik würde dies aber innerhalb weniger Jahre bei 70 - 100 % der Betroffenen eintreten.

Nachbehandlung

Die Nachbehandlung nach Ersatz des vorderen und/oder hinteren Kreuzbandes unterscheidet sich dahingehend, dass beim Vorderen-Kreuzband-Ersatz wesentlich schneller mit der postoperativen Physiotherapie begonnen werden darf, während die Nachbehandlung des Hinteren-Kreuzband-Ersatzes wesentlich behutsamer erfolgt, um gute postoperative Resultate zu erzielen. Nach separaten Behandlungsschemata, die dem Patienten je nach Fallkonstellation für seinen nachbehandelnden Arzt sowie den Physiotherapeuten mitgegeben werden, staffelt sich der Trainings- und Belastungsaufbau. Volle Sportfähigkeit wird i.d.R. beim Vorderen-Kreuzband-Ersatz nach 1/2 - 3/4 Jahr erreicht, beim Hinteren-Kreuzband-Ersatz nach 3/4 - 1 Jahr und noch später. Transplantatrisse durch unsachgemäße Kniegelenkbelastung treten am häufigsten zwischen dem 2. und 7. postoperativen Monat auf.

Im Prinzip ist nach einer Kreuzbandersatzplastik die Ausübung jeder sportlicher und beruflicher Tätigkeit möglich - ob dies aber sinnvoll ist, muss jeder Patient für sich selbst beantworten!
Erneute Verletzungen mit Riss des Transplantates stellen ein schweres Wiederholungstrauma für das Kniegelenk dar. Ebenso sind Re-Operationen wesentlich aufwendiger und der weitere Krankheitsverlauf, insbesondere die Entstehung einer posttraumatischen Kniegelenkarthrose, ungewiss.