Verletzungen und Brüche bei Kindern

Einen der Behandlungsschwerpunkte der Klinik für Unfallchirurgie und Orthopädie 1 stellt die Versorgung von Kindern und Jugendlichen bei Frakturen des Achsenskeletts (Wirbelsäule, Becken) sowie der Extremitäten einschließlich schwer polytraumatisierter Kinder dar. Letztere werden interdisziplinär anästhesiologisch und iintensivmedizinisch pädiatrisch mitbetreut.

Die Behandlung von Kindern und Jugendlichen folgt völlig anderen Behandlungskonzepten als bei Erwachsenen, ausgenommen ältere Jugendliche, die wiederum analog der Erwachsenenchirurgie versorgt werden müssen. Aufgrund der Wachstumspotenz des kindlichen (jugendlichen) Skelettsystems ist je nach Alter mit einem hohen Korrektur- und Heilungspotenzial zu rechnen – nicht heilende Brüche sind als Rarität zu betrachten. Allerdings dürfen auch nicht alle Fehlstellungen belassen werden, da an manchen Lokalisationen und bei bestimmten Bruchtypen keine oder nur eine ungenügende Korrekturpotenz besteht. Dies im Einzelnen zu erkennen, setzt eine profunde Kenntnis der Kindertraumatologie sowie das Vorhandensein aller Therapieoptionen voraus.

Konservative Therapie

Grundsätzlich ist die Behandlung unverschobener oder wenig verschobener kindlicher und jugendlicher Frakturen konservativ, d.h. es erfolgt die Anlage eines ruhigstellenden Gipsverbandes an Arm oder Bein mit Schonung/Entlastung. Fehlstellungen der Achse und Abkippungen von gelenknahen Knochenteilen korrigieren sich kurzfristig von selbst, ohne dass operativ korrigierend eingegriffen werden muß. Ausnahmen stellen Gelenkfrakturen dar, die fast immer operativ korrigiert werden müssen, da hier ein Korrektureffekt fehlt.

Die Dauer der Gipsruhigstellung hängt vom Alter des kleinen Patienten ab. Im Gegensatz zum Erwachsenen sind bei Ruhigstellung von Gelenken keine anhaltende Versteifung oder Bewegungseinschränkung zu befürchten, sofern eine dem Kindesalter entsprechende Ruhigstellung erfolgt. Keinesfalls sind Ruhigstellungszeiten analog denen eines Erwachsenen erforderlich!

Es erfolgen nach Gipsanlage Röntgenverlaufskontrollen nach der "4-7-11"-Regel, um Verschiebungen des Bruches im Gipsverband rechtzeitig erkennen zu können. Bei weiter unverändert stehendem Bruch wird die Gipsbehandlung fortgesetzt, bei leichter Verschiebung wird eine Gipskorrektur ("Gipskeilen") durchgeführt und damit der Bruch wieder in seine alte Position zurückgeführt. Bei stärkerer Verschiebung muss unter Umständen operiert werden (siehe unten). Auch muss bei Kindern keine krankengymnastische Übungsbehandlung nach Abnahme des Gipses erfolgen. Die Beweglichkeit stellt sich nach einigen Tagen Selbstübung von alleine wieder ein. Eine forcierte Krankengymnastik überdehnt die Bänder und Gelenkkapsel, schadet also dem kindlichen Gelenken. Ausnahmen stellen spezielle Indikationen (z.B. Kreuzband-Chirurgie) und ältere Jugendliche dar, bei denen die physiotherapeutischen Möglichkeiten altersadaptiert angewendet werden.

Konservative-operative Therapie

Kommt es im Verlauf der konservativen Behandlung zu einem Verschieben des Bruches – was in der Regel sehr selten zu beobachten ist – erfolgt die bruch- und altersadaptierte operative Versorgung.

Warum operiert man dann nicht gleich? Jede operative Versorgung eines zunächst nicht oder nur wenig verschobenen Bruches muss ausführlich in seiner Notwendigkeit begründet werden:

  • Narkose erforderlich
  • invasiver Eingriff am Knochen/den Weichteilen
  • evtl. Zweit-Operation zur Metall-Entfernung notwendig
  • Infektgefahr am Knochen/den Weichteilen mit u.U. lebenslangen Komplikationen
  • psychische Traumatisierung des kleinen Patienten (zwar gering - aber immerhin!)

Operative Therapie

Überschreitet die Fehlstellung ein gewisses Ausmaß bei Kindern oder handelt es sich auch bei weniger verschobenen Brüchen um ältere Jugendliche, so ist eine operative Versorgung angeraten, um bleibende Bewegungseinschränkungen, Fehlwachstum und Fehlstellungen zu verhindern. Brüche innerhalb eines Gelenkes oder Verletzungen der Wachstumszonen (= Epiphysenfugen) eines Knochens müssen immer kurzfristig operativ stabilisiert werden.

Als Implantate kommen vorwiegend Titanstifte (ELASTIC NAILS) oder KIRSCHNER-Drähte zur Anwendung. Erstere werden in den Knochen eingeführt und stabilisieren diesen von innen. Zweitere werden in der Regel von außen durch die Haut eingebracht und stabilisieren den Bruch von außen für wenige Wochen. Auch der Fixateur externe (= äußerer Festhalter) und Platten-Systeme kommen je nach Indikation zur Anwendung. Sind die Wachstumsfugen der Knochen geschlossen, können Jugendliche analog der Erwachsenen-Traumatologie mit Nagel-Systemen stabilisiert werden. An der Wirbelsäule werden der Kindergröße angepasste Spezialimplantate erforderlich.

Nachbehandlung

Krankengymnastik

Auch muss bei Kindern abgesehen von einer Gehschule an Unterarmgehstützen keine postoperative krankengymnastische Übungsbehandlung erfolgen. Die Beweglichkeit von Gelenken und der Extremität stellt sich nach einigen Tagen Selbstübung von alleine wieder ein. Eine forcierte Krankengymnastik überdehnt die Bänder und Gelenkkapsel, schadet also dem kindlichen Gelenken. Ausnahmen stellen spezielle Indikationen (z.B. Kreuzband-Chirurgie) und ältere Jugendliche dar, bei denen die physiotherapeutischen Möglichkeiten altersadaptiert angewendet werden.

Metallentfernung

Alle Implantate werden grundsätzlich nach erfolgter Bruchheilung entfernt, da sie zum einen das Knochenwachstum behindern könnten oder die Entfernung nach vielen Jahren aus anderen Gründen sehr schwierig oder gar unmöglich ist. Außerdem sollten "Fremdkörper" nicht unnötig im Körper belassen werden; diskutiert wird hier die Freisetzung von Metallionen, deren Wirkung auf den Organismus noch nicht hinreichend geklärt ist.

Nachbeobachtung

Unkomplizierte Brüche müssen nach Bruchheilung und ggf. Metall-Entfernung nicht über längere Zeit nachkontrolliert werden. Allerdings ist bei komplizierten Bruchtypen, insbesondere Brüchen mit Gelenkbeteiligung und Verletzung der Wachstumsfugen eine mindestens zweijährige, ggf. auch längere Nachbeobachtung erforderlich, um ein Fehlwachstum mit Achsabweichung festzustellen und unter Umständen korrigieren zu können. 

Schädel-Hirn-Trauma

Neben den Knochenbrüchen der Extremitäten sind Verletzungen des Kopfes bei Kindern und Jugendlichen relativ häufig. Diese reichen von reinen Anpralltraumen mit oder ohne Verletzung der Weichteilstrukturen (Platzwunde) bis hin zu Hochrasanzverletzungen mit Verletzungen sowohl der knöchernen wie auch der Hirn- und Weichteilstrukturen. Je nach neurologischer Mitbeteiligung unterscheiden wir:

  • Grad SHT 0°
    Schädelprellung; keine Bewusstlosigkeit, kein Gedächtnisverlust (= Amnesie)
  • Grad SHT I°
    Commotio cerebri = Gehirnerschütterung; kurze Bewusstlosigkeit unter 5 Minuten, Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, kurzzeitiger Gedächtnisverlust (= Amnesie)
  • Grad SHT II°
    Schwere Bewusstseinstrübung, Verwirrtheit
  • Grad SHT III°
    Komatöser Patient

Diagnostik

Die Diagnostik besteht zuerst aus einer eingehenden klinischen Untersuchung zum Erfassen aller Verletzungsfolgen, was sich u.U. bei bewusstseinsgestörten Patienten schwierig gestalten kann. Ergänzt wird die klinische durch die radiologische Diagnostik in Abhängigkeit vom Schweregrad der Kopfverletzung. Diese reicht von Röntgenaufnahmen des Kopfes und der Halswirbelsäule (!) bis hin zu computertomographischen und kernspintomographischen Untersuchungen zur Darstellung des Gesichts- wie auch des Hirnschädels.

Knöcherne Verletzungen des Kopfes und traumatische Verletzungen des Gehirns können akut dargestellt und im Verlauf beurteilt werden. Reine Schädelprellungen bedürfen in der Regel keiner besonderen Nachbehandlung. Die "Gehirnerschütterung" erfordert dagegen einen kurzen stationären Aufenthalt des kleinen Patienten zur Überwachung von Kreislauf und neurologischen Funktionen, um im Verschlechterungsfall sofort eingreifen zu können.

Patienten mit höhergradige Schädel-Hirn-Traumen (II° - III°) werden intensivmedizinisch überwacht, da hier häufig Verletzungen des Gehirns mit Beatmungsnotwendigkeit und engmaschigen Verlaufskontrollen besteht.

Nachbehandlung

Bei der "einfachen" Gehirnerschütterung sollte nach Entlassung aus stationärer Behandlung für ein- bis zwei Wochen körperliche Anstrengung und Sport vermieden werden, um dem Gehirn Zeit zur Regeneration zu geben. Die Nachbehandlung von höhergradigen Schädel-Hirn-Traumen ist abhängig vom Grad der Begleitverletzungen (Hirnblutung/-quetschung/Operationsnotwendigkeit etc.) und reicht von der einfachen häuslichen Erholung bis zur Notwendigkeit einer poststationären Rehabilitationsbehandlung in einer Spezialklinik und lebenslanger Betreuung bei schweren Verletzungsfolgen.