Becken-Chirurgie

Brüche des Beckens stellen sehr schwere Verletzungen dar und finden sich oft bei polytraumatisierten Patienten mit weiteren Verletzungen des Bauchraums (Leber, Milz, Gefäße), Kopf- und Extremitätenverletzungen. Wir unterscheiden Brüche des vorderen (Sitz- und Schambein, Symphyse ) und des hinteren Beckenrings (Kreuzbein, Steißbein) sowie Brüche der Hüftpfanne (= Acetabulumfraktur). Instabile verschobene Becken-/Hüftpfannenbrüche verursachen erhebliche Blutungen im Becken-Bauchraum, sodass neben einer maximalen anästhesiologischer Betreuung der Schockpatienten nicht selten lebensrettende operative Sofortmaßnahmen wie Anlage einer Beckenzwinge und/oder Ausstopfen des Beckens mit Bauchtüchern zur Blutungskontrolle notwendig werden. In Zusammenarbeit mit anderen Fachdisziplinen werden dann weitere Verletzungen der inneren Organe inspiziert und ggf. operativ versorgt.

Die Nachbehandlung erfolgt auf unserer interdisziplinären Intensivstation. In letzter Zeit ist eine erhebliche Zunahme osteoporotisch bedingter Brüche des Beckens zu verzeichnen. Einerseits entstehen sie durch ein Bagatell-Sturzereignis, anderseits im Rahmen einer spontanen Sinterung und Frakturierung des Beckenknochens. Die häufigste Form stellt die vordere Beckenringfraktur (Sitz- und/oder Schambeinast) dar; daneben muss aber immer – vor allem bei Schmerzen im Rücken und Gesäß – nach einem begleitenden Bruch des Kreuzbeins gesucht werden. Auf einer normalen Röntgenaufnahme sind diese hinteren Beckenringbrüche oft nicht zu sehen – eine CT-Untersuchung gibt hier Klarheit.

Diagnostik

Bei polytraumatisierten Patienten beginnt die Diagnostik bereits im Schockraum mit der klinischen Untersuchung des Patienten und ggf. notfallmäßiger Anlage einer Beckenzwinge zur Blutungskontrolle; anschließend wird ein sog. "Crash-CT" durchgeführt, d.h. eine notfallmäßige CT-Untersuchung von Kopf, Halswirbelsäule, Brustkorb, Bauch und Becken, um Verletzung lebensnotwendiger Organe auszuschließen oder zu erfassen. Ist der Patient stabil, werden im Verletzungsfall konventionelle Röntgenbilder von Armen und Beinen anschließend angefertigt. Ganz im Gegensatz hierzu gestaltet sich der Diagnostikablauf bei den altersbedingten Sturzverletzungen, denen kein Hochrasanztrauma zugrunde liegt und es sich häufig um sog. "Bagatellverletzungen" handelt. Hier wird zunächst die konventionelle Röntgenuntersuchung durchgeführt. Erst bei Verdacht z.B. einer hinteren Beckenringverletzung ergänzt eine Computertomographie den Diagnostikumfang.

  • Anamnese
    - Klärung des genauen Unfallhergangs (Einklemmung / Hochrasanztrauma, Sturz etc.)
  • Klinische Untersuchung
    - Stabilität
    - Intraabdominelle Verletzungen
    - Blutung
  • Konventionelle Röntgenuntersuchung
    - Beckenübersichtsaufnahme
    - Inlet- / Outlet-Aufnahme
    - Ala- / Obturatoraufnahme
  • Computertomographie (CT) incl. 3-D-Rekonstruktion
    - Bruchdarstellung
    - Intaabdominelle Verletzungen/Blutungen
  • Kernspintomographie (MRT)
    - nicht bei Notfalldiagnostik
    - zu Spezialfragen (occulte Frakturen; Tumoren)
  • Knochenszintigraphie
    - nicht bei Notfalldiagnostik
    - zu Spezialfragen (occulte Frakturen; Tumoren) 

Konservative Therapie

Stabile Brüche des vorderen und hinteren Beckenringes ohne Verschiebung werden konservativ unter Schmerzmedikation und krankengymnastischer Übungsbehandlung therapiert. Im Gehwagen erfolgt die Belastung über die unverletzte Gegenseite. Röntgenverlaufskontrollen erfolgen in regelmäßigen Abständen zum Ausschluss einer Bruchverschiebung. Auch beim osteoporotischen Knochen heilen Brüche des Beckens und des Kreuzbeines erstaunlich schnell. Nur sehr selten verbleibt eine Instabilität durch ausbleibende Bruchheilung (= Pseudoarthros ), so dass in diesen Fällen eine stabilisierende Schrauben- und/oder Plattenosteosynthese erforderlich wird.

Operative Behandlung

Instabile und verschobene Brüche des Beckens, der Hüftpfanne und des Kreuzbeins sollten operativ versorgt werden, da die Fehlstellung zu einer erheblichen Störung der Körperstatik und -belastbarkeit führt; zudem besteht die Gefahr der ausbleibenden Bruchheilung (= Pseudoarthrose) mit z.T. nicht unerheblichen Belastungsschmerzen. In der Regel handelt es sich nicht um Notfalleingriffe, sofern nicht innere Organe mit verletzt wurden oder man bei einer notfallmäßigen Bauchoperation schon vor Ort ist (z.B. Stabilisierung der Schambeinfuge bei Riß derselben). Die Akutoperation geht mit einem deutlich erhöhten Risiko an starken Blutungen einher, sodass die Versorgung dieser Brüche in der Regel nach Stabilisierung des Patienten zwischen dem 4. und 8. Tag unternommen wird. Hierbei kommen spezielle Beckenrekonstruktionsplatten, Schrauben und Drähte zur Anwendung. Im Falle eines Hüftpfannenbruches ist auch teilweise die direkte Versorgung mit einer Hüftprothese angezeigt. Alle Beckenoperationen zeichnen sich durch aufwändige operative Zugänge aus, bedingt durch den kräftigen Weichteilmantel, der das Becken vollständig umgibt. Eine entsprechende fachliche und apparative Ausstattung einschließlich intensivmedizinischer Möglichkeiten ist obligat. Nach Reposition und Stabilisierung heilen die Brüche zügig unter Teilbelastung der verletzten Körperseite aus. Begleitend verordnen wir für zehn Tage nach der Operation NSAR (nicht steriodale Antirheumatika), um Weichteilverknöcherungen im Operationsgebiet zu vermeiden. Die eingebrachten Metallimplantate verbleiben in der Regel im Körper – ihre Entfernung würde ein zu großes erneutes Trauma darstellen. Problematisch sind die osteoporotisch bedingten Becken- und Kreuzbeinbrüche, da die verwendeten Implantate teilweise nur sehr schlecht Halt finden. Winkelstabile Platten sind leider aufgrund der Zugangsgegebenheiten nur selten einsetzbar. Eine Verbesserung wird die Einführung von Platten mit wechselbarer Schraubenrichtung sein (= polyaxiale Schrauben und Platten).

Nachbehandlung

Die Nachbehandlung nach Beckenbrüchen hängt zum einen von der Stabilität des konservativ oder operativ behandelten Hüftpfannen- und/oder Beckenbruches ab, zum anderen von den häufig noch vorhandenen Begleitverletzungen. Stabile Beckenringverletzungen und nicht verschobene Hüftpfannenbrüche werden an Unterarmgehhilfen mit Teilbelastung mobilisiert. Dies trifft auch auf die operierten Brüche zu. An den stationären Aufenthalt schließt sich bei den mehrfach verletzten oder polytraumatisierten Patienten nach Beendigung der stationären Akutbehandlung eine ambulante oder stationäre Rehabilitationsbehandlung an, deren Dauer vom Ausmaß des Verletzungsmuster abhängt. Eine Metallentfernung ist sowohl bei den Hüftpfannen- wie auch Beckenringbrüchen aufgrund der sehr aufwändigen Zugänge nicht empfehlenswert. Nur bei Implantatkomplikationen halten wir eine Entfernung für gerechtfertigt.