Schulterchirurgie

Impingementsyndrom, Rotatorenmanschettenläsion, Omarthrose, Prothesenversorgung

Die Schulter setzt sich aus vier Gelenken zusammen: Das Oberarmkopf-Schulterblattgelenk, dem Schulterdach-Schlüsselbeingelenk, dem Brustbein-Schlüsselbeingelenk, sowie der Verschieblichkeit des Schulterblattes mit der Thoraxwand. Verletzungen oder Erkrankungen jedes Abschnittes können ursächlich für Beschwerden und Krankheitszustände sein.

Das Oberarmkopf-Schulterblattgelenk stellt das beweglichste Gelenk des Körpers da. Der Oberarmkopf artikuliert mit der flachen und im Verhältnis sehr kleinen Gelenkpfanne des Schulterblattes, so dass der Weichteilführung im Bereich der Schulter eine große Bedeutung zukommt. Besonders die muskuläre Führung des Gelenkes ist für die optimale Zentrierung des Oberarmkopfes in der Gelenkpfanne zuständig. Kommt es hier zu Ungleichgewichten (Muskelabbau, Muskelüberbeanspruchung) führt dies häufig zu Beschwerden und auch zu frühzeitigen degenerativen Veränderungen. Schulterschmerzen sind zu über 80% durch Weichteilveränderungen bedingt. Hierbei ist führend die Rotatorenmanschette, die lange Bizepssehne und der knorpelige Pfannenrand. 

Schulter-Endoprothetik

Seit einigen Jahren gewinnt die prothetische Versorgung von Verschleißerscheinungen (Omarthrose) am Schultergelenk durch immer besser werdende Implantate zunehmend an Bedeutung. Durch die erhebliche Funktionsbeeinträchtigung bedingt durch stärkste Schmerzen auch in Ruhe, als auch die zunehmende Wunsch nach Erhaltung der Aktivität im hohen Alter führt zur Indikation einer Prothesenversorgung. So gibt es mittlerweile für fast jede Form der Schultergelenksdestruktion Prothesendesigns, um eine individuelle, optimale Versorgung zu gewährleisten. Allerdings ist aufgrund der kurzen Erfahrung der neuen Prothesengeneration noch sehr wenig über die Haltbarkeit auszusagen. Nach letzten Ergebnissen kann man allerdings davon ausgehen, dass die Standzeiten denen der Knieprothesen ebenbürtig sind (ca. 10-12 Jahre). Für junge Patienten mit Zerstörung der Rotatorenmanschette besteht zur Zeit keine standardisierte Versorgungsmöglichkeit und muss im Einzelfall entschieden werden.

Diagnostik

Die präoperative Vorbereitung umfasst eine Erhebung des bisherigen Krankheitsverlaufs, des klinischen Befundes, die Röntgendiagnostik sowie Arthrosonographie und das MRT. Wichtig vor einer etwaigen Schulterprothesenimplantation ist die Klärung des Zustandes der Rotatorenmanschette, da dies ein wichtiges Entscheidungskriterium für die weitere Therapie darstellt.

Schulterprothesenversorgung bei Trümmerfrakturen des Humeruskopfes

Besonders beim älteren Menschen kommt es aufgrund der Osteoporose nach Stürzen direkt oder indirekt auf des Schultergelenk zur Zerstörung des Oberarmkopfes (z.B. Spaltung des Oberarmkopfes, head split), die eine Rekonstruktion und Osteosyntese nicht mehr zulassen. Hier ist die Implantation einer primären Frakturprothese unumgänglich. Im Gegensatz zur Prothesenversorgung bei Arthrose müssen bei der Traumaschulter die knöchernen Sehnenansätze entweder an die Prothese oder an den Schaft einheilen, was nicht immer gelingt und daher nur mäßige erfolgreiche funktionelle Ergebnisse hervorbringt. Inwieweit gleichzeitig ein Gelenkflächenersatz der Schulterpfanne erfolgt, hängt von einer begleitenden präoperativ bereits bestehenden Schultergelenkarthrose

Schulterprothesenversorgung bei Arthrose

Prothesentypen: In der Schulter-Endoprothetik stehen mittlerweile eine Vielzahl von Prothesensystemen zur Verfügung. Modulare Systeme erlauben die Anpassung an nahezu jede anatomische Gegebenheit sowie den Wechsel zwischen normaler und inverser Schulterprothese. Die Schaft- und Pfannenimplantation erfolgt bei guter Knochenstruktur in der Regel zementfrei, ansonsten zementiert.

Oberflächenersatz mit oder ohne Pfannenersatz

Hierbei findet eine Überkronung des Humeruskopfes statt. Vorraussetzung ist eine gute Knochenqualität, da diese Form fast ausschliesslich zementfrei implantiert wird, und eine intakte Rotatorenmanschette. Dies ist ein ausserst knochensparendes Verfahren und birgt die Möglichkeit einer problemarmen Wechseloperation im Falle einer Lockerung.

Schaftprothese mit oder ohne Pfannenersatz

Ist die Rotatorenmanschette noch intakt, die Knochenqualität allerdings gemindert kommt die Schaftprothese zum Einsatz. Auch hier gibt es zementfreier Systeme, sofern es die reduzierte Knochenqualität zuläßt. Bei zementierten Formen setzt man kurzschäftige Prothesenstiele mit Markraumstopper ein. Inwieweit die Gelenkpfannenoberfläche mit ersetzt wird, ist zur Zeit immer noch in der fachlichen Diskussion und nicht abschließend geklärt (hohe Lockerungsrate der Pfannenkomponenten!).

Inverse Prothese

Diese Prothese wird bei Defektarthropathien (schwerste arthrotische Veränderung des Schultergelenks mit Zerstörung der Rotatorenmanschette) eingesetzt. Dies bedeutet die Umkehr der normalen antomischen Verhältnisse mit Befestigung des Schultergelenkkopfes am Schulterblatt und Einbringen einer Prothesenpfanne im Bereich des ehemaligen Oberarmkopfes. Die Bewegung des Armes / der inversen Schulterprothese erfolgt dann ausschließlich mit dem Schulterkappenmuskel ( = M. deltoideus). Deshalb ist dessen Funktion unabdingbar - Verletzungen des ihn versorgenden Axillarnerven dürfen deshalb nicht vorliegen. Die Funktion der inversen Schulterprothese erreicht selten mehr als die vordere und seitliche Anhebung von 90° im operierten Schultergelenk, oft weniger; nur in Einzelfällen sind Bewegungsumfänge über der Horizontalen möglich. Gleichwohl wird die Schmerzhaftigkeit der Schulterarthrose beseitigt.

Nicht geeignet ist die inverse Prothese bei jungen und aktiven Patienten, da noch keine Langzeiterfahrung insbesondere der Auslockerung des Pfannenersatzes vorliegen. Die Patienten sollten deshalb älter als 70 Jahre sein.

Großkopfprothese

Eigentlich gedacht als Revisionsprothesenversorgung nach Inverser Prothesenimplantation, kann in schwierigen Fällen (zu junges Alter) hier eine Primärversorgung durchgeführt werden. Der Humeruskopf wird hierbei komplett überkront um den Kontaktschmerz zum Schulterdach zu beseitigen. Ohne Glenoidersatz kann dann später problemlos auf eine inverse Prothese gewechselt werden.

Modularität der Schulter-Prothesensystems

Vor allem in der Versorgung von Oberarmkopfbrüchen spielt die Verwendung von sog "modularen Prothesensystemen" eine immer größere Bedeutung. Dies bedeutet, dass auf ein und denselben Prothesenstiel zwei verschiedene Aufbausysteme aufgesetzt werden können. Bereits bei der Erstoperation des Patienten kann intraoperativ entsprechend dem Zustand der Rotatorenmanschette entschieden werden, welcher Prothesentyp zur suffizienten Versorgung des Patienten erforderlich ist. Stellt sich die Rotatorenmanschette unverletzt dar oder ist rekonstruierbar, werden auf den Schaft ein normaler Aufbau mit Kopf und oberem Prothesenkörper aufgesetzt. Über den zusätzlichen Ersatz der Schultergelenkpfanne muss im Einzelfall entschieden werden. Ist die Rotatorenmanschette bereits vor dem Unfall schwer geschädigt gewesen, gar nicht mehr vorhanden oder durch das Unfallereignis bedingt nicht wieder herzustellen, fällt die Entscheidung zur Implantation einer sog. "Inversen Schulterprothese". (siehe oben). Wurde eine normale Schulterprothese implantiert und es kommt im weiteren Verlauf zu einer Zerstörung der Rotatorenmanschette, können durch eine zweite Operation die zwei oberen Prothesenkomponenten entfernt und durch die erforderlichen Teile der Reversen Prothese ersetzt werden. Der Schulterprothesenstiel - falls er fest sitzt - wird belassen und ein gerade am Oberarmknochen sehr problematische Prothesenschaftwechsel wie bei nicht modularen Systemen kann vermieden werden