Infos Herzklappen

Das Herz ist ein Hohlmuskel, der aus zwei Hauptkammern (Ventrikel) und zwei Vorhöfen (rechtes und linkes Atrium) besteht. Der Blutstrom wird durch zwei auf der linken und zwei auf der rechten Seite liegende, als Einlass- und Auslassventile wirkende Herzklappen gerichtet. Über die Tricuspidalklappe gelangt das sauerstoffarme Blut aus der oberen und unteren Körperhälfte in den rechten Ventrikel und von dort in die Lungenstrombahn gepumpt.

Zwischen rechter Kammer und den Lungengefässen ist die Pulmonalklappe zwischengeschaltet. Das in der Lunge mit Sauerstoff angereicherte Blut strömt aus den Lungenvenen über den linken Vorhof und die Mitralklappe in den linken Ventrikel. Dieser pumpt es über die Aortenklappe in die Aorta (Hauptschlagader). Die vier Herzklappen bestimmen die Strömungsrichtung, indem sie den Vorwärtsfluss des Blutes erlauben, und andererseits verhindern, dass das Blut zurückströmen kann.

Die Auslass-Klappen (zwischen Herzkammern und den großen Gefäßen) sind sogenannte Taschenklappen, die Einlass-Klappen (zwischen Vorhöfen und Hauptkammern) sogenannte Segelklappen. Beide Klappentypen schließen extrem schnell mit minimaler Undichtigkeit, setzen dem Durchstrom des Blut sehr geringen Widerstand entgegen, traumatisieren die Blutkörperchen nicht und sind widerstandsfähig gegen Bakterien. Keine Prothese erreicht die Qualitäten einer gesunden natürlichen Herzklappe.

Die Klappen der linken Seite des Herzens (Aorten- und Mitralklappe) erkranken am häufigsten, da sie der höchsten Druckbelastung ausgesetzt sind. Erkrankungen der Herzklappen können zu Verengungen (Stenosen) und/oder Undichtigkeiten (Insuffizienzen) und Kombinationen führen. Bei einer Stenose steigt der Druck in dem Bereich vor dem verengten „Ventil“ an, bei einer Insuffizienz wird das Herz volumenbelastet, da die Herzkammern das für die Versorgung des Körpers notwendige Blutvolumen und zusätzlich das Leckvolumen pumpen müssen.

Ursachen für Herzklappen-Erkrankungen

Klappenerkrankungen können verschiedene Ursachen haben. Die Einführung der Antibiotika hat das bis dahin häufige rheumatische Fieber in den westlichen Ländern weitestgehend zurückgedrängt. Angeborenen Gewebsschwächen kommt seither zunehmende Bedeutung zu ebenso wie der altersbedingten Degeneration.

Die Veränderungen stellen sich meist sehr langsam ein, so dass es Jahrzehnte dauern kann, bis schwerwiegende Symptome – dann beim älteren Menschen – auftreten. Tritt die Klappenfunktion akut auf, wie z.B. durch einen Herzinfarkt oder eine Entzündung einer Klappe durch Bakterien, so wird diese sehr schlecht toleriert und es muss rasch operiert werden.

Häufigster angeborener Herzklappenfehler ist die bicuspide Aortenklappe, die bei bis zu 2% der Bevölkerung vorkommt. Die normalerweise dreisegelig angelegte Klappe weist dann nur zwei Taschen auf. Der Fluss und damit die mechanische Belastung verändert sich. Im Kleinkindesalter kann eine Stenose imponieren, beim jungen Erwachsenen eher eine Undichtigkeit der Klappe und wenn der Befund erst im höheren Alter auffällig wird, dann die Klappenstenose.

Degenerative Klappenerkrankungen finden sich am häufigsten an der Mitralklappe, wo sie zur Undichtigkeit führen - die Mitralinsuffizienz ist mit dem Rückgang der rheumatischen Herzfehler in Deutschland inzwischen die häufigste Erkrankungg der Mitralklappe. Ursächlich für die Ausdünnung oder den Abriss von Sehnenfäden sind degenerative Veränderungen oder Bindegewebserkrankungen.

Die meist durch Bakterien hervorgerufenen Entzündungen (Endokarditis) können sehr unterschiedlich verlaufen: zum Teil werden sie während eines Krankheitsverlaufes – ähnlich einem grippalen Infekt - nicht weiter auffällig, im Extremfall können sie aber zur schwersten akuten Klappenzerstörung führen. Sie entstehen durch unmittelbare Besiedlung der Klappe mit Bakterien, die aus einem infektiösen Herd ins Blut gelangten. Die Folgen sind neben der schweren infektiösen Erkrankung die Klappendestruktion mit Undichtigkeit sowie die Bildung von "Vegetationen", (Gemisch aus Bakterien und Blutgerinnseln), die durch Verschleppung ("Embolie") zu Gefäßverschlüssen führen können, z.B. unter dem Bild eines Schlaganfalls.

Sekundäre Herzklappenfehler resultieren aus anderen Herzerkrankungen: so z.B. aus der Dehnung des Klappenringes bei Herzmuskelerkrankungen ("Kardiomyopathie") oder der Fehlfunktion der Papillarmuskeln oder der Vergrößerung der Herzkammer nach einem Herzinfarkt. Seltene Ursache einer Undichtigkeit der Aortenklappe kann eine Erweiterung der Körperschlagader ("Aneurysma") sein. Im rechten Herzen können Lungenerkrankungen oder Mitralklappenfehler über die Erhöhung des Lungenschlagaderdruckes (pulmonale Hypertonie) zu einer Undichtigkeit der Tricuspidalklappe führen.

Symptome bei Herzklappenerkrankungen

Bei einer Klappeninsuffizienz wird das Herz mit Volumen überlastet, bei einer Stenose durch den hohen Druck, den es überwinden muss. Undichte oder verengte Herzklappen führen zu einem Stau von Blut in der Herzhöhle, die vor der betroffenen Herzklappe liegt.

Die Symptome hängen davon ab, wohin sich das Blut zurückstaut: Herzklappenfehler im Bereich des linken Herzens stauen in den Lungenkreislauf. Zunächst bei stärkerer Belastung verspüren die Patienten Kurzatmigkeit und Luftnot, die sich aus der Überwässerung der Lunge mit dadurch erschwerter Sauerstoffaufnahme erklärt, später auch bei geringeren Anstrengungen und schließlich in Ruhe. Weitere charakteristische Symptome können Beklemmungsgefühle in der Brust bei Anstrengungen, Herzstolpern oder Schwindelattacken bis hin zur Bewusstlosigkeit sein.

Herzklappenfehler der rechten Herzseite führen zu Schwellungen zunächst an den Beinen, später auch im Bauchbereich. Sehr schwere Klappenfehler des linken Herzens können akut oder nach vielen Jahren auch bis zum rechten Herzen rückstauen. Dann kommen zu den Zeichen der Lungenstauung auch Rechtsherzstauungszeichen hinzu, so dass man von einem Versagen des gesamten Herzens (Globalinsuffizienz) spricht.

Mit Ausnahme der herzinfarktbedingten Klappenfehler entwickeln sich Herzklappenschäden meist schleichend, da das Herz über breite Anpassungsmöglichkeiten verfügt. Hier ist die ärztliche Kunst gefragt, die Entscheidung zur invasiven Therapie zu treffen, bevor nicht mehr reparable Schäden am Herzen eingetreten sind.

Meist steht am Anfang der Besuch beim Hausarzt aufgrund typischer Symptome. Beim Abhören wird der Verdacht auf eine Herzklappenerkrankung geäußert. In der Regel folgt ein Ultraschall des Herzens (Echokardiographie) von außen (transthorakal, TTE). Häufig muss noch eine Ultraschalluntersuchung über die Speiseröhre (transösophageales Echo, TEE) durchgeführt werden. Dabei kann häufig schon die Diagnose gestellt werden. Danach wird meist noch eine Herzkatheteruntersuchung angeschlossen.

Indikationen zur operativen Therapie

Ziel einer Operation ist es, die normale Herzklappenfunktion wiederherzustellen, bevor der Herzmuskel so geschädigt ist, dass sich nach der Operation nicht mehr erholen kann. Eine rechtzeitig durchgeführte Operation kann entscheidend die Lebensqualität und das Überleben verbessern. Spätestens bei eingeschränkter Herzfunktion muss man eine Operation erwägen, denn dann mündet die fortdauernde Überlastung des Herzmuskels in eine bleibende Schädigung des Herzmuskels, die auch durch einen Klappenersatz nicht mehr rückgängig gemacht werden kann. Wichtig ist die für den jeweiligen Patienten adäquate Wahl des Behandlungsverfahrens. In die Überlegungen müssen nicht nur kardiale Aspekte, sondern auch das Patientenalter, Gründe, die gegen eine langfristige Behandlung mit gerinnungshemmenden Medikamenten sprechen und Lebensführung des Patienten in Betracht gezogen.

Die Prognose der Aortenstenose hängt im wesentlichen von der Schwere des Klappenfehlers und der Pumpfunktion des linken Herzens ab. Liegen Symptome wie Luftnot, Angina pectoris oder Ohnmachtszustände (Synkopen) vor, so ist die Prognose deutlich eingeschränkt. Messwerte, die zur Prognoseabschätzung herangezogen werden, sind die Klappenöffnungsfläche und der Druckgradient zwischen Ventrikel und Aorta. Ist die Klappenöffnungsfläche weniger als 1 cm2 (normal 2-4 cm2) oder ist der Gradient (Druckunterschied zwischen linker Kammer und Hauptschlagader) höher als 40 mm Hg im Mittel, so reduziert sich die mittlere Überlebenszeit ohne operative Korrektur auf 4 Jahre. Liegt bereits eine erhebliche Einschränkung der Herzfunktion vor, kann trotz eines deutlich niedrigeren Gradienten die Operationsnotwendigkeit bestehen.

Die Prognose der Aortenklappeninsuffizienz ist in der Regel relativ gut. Ungünstige Warnzeichen sind die Abnahme der Pumpfunktion und die Größenzunahme des linken Herzens. Die Operation erfolgt bei Zeichen des beginnenden Herzversagens oder im Rahmen eines weiteren Eingriffs am Herzen, z.B. einer Bypassoperation. Dann wird die Entscheidung zur Operation der Aortenklappe großzügiger gestellt. Bei ausgeprägter Klappenundichtigkeit aufgrund entzündlichem – meist bakteriellem – Befall der Aortenklappe, insbesondere wenn sich bereits ein Abszess entwickelt hat, ist die medikamentöse Behandlung wenig aussichtsreich, große Vegetationen oder bereits stattgehabte Embolien weisen auf die akute Lebensgefährdung des Patienten durch Hirnembolien hin.

Die Prognose der Mitralstenose ist abhängig von den Symptomen des Patienten, der Klappenöffnungsfläche und dem Vorliegen einer pulmonalen Hypertonie (Druckerhöhung im Lungenkreislauf). Treten Symptome schon bei geringer körperlicher Belastung (Klappenöffnungsfläche < 1,5 cm2, mittlere Druckgradienten > 10 mmHg) auf, so leben nach 5 Jahren nur noch 60 % der Betroffenen. Patienten mit einer Mitralinsuffizienz sind häufig über einen langen Zeitraum beschwerdefrei oder beschwerdearm. Da die Langzeitprognose von der Pumpfunktion des linken Herzens bestimmt wird, gilt es die Operation vor einer irreversiblen Verschlechterung durchzuführen. Für die Entscheidung werden der Schweregrad der Herzschwäche, die Veränderungen an der Mitralklappe und das Vorhandensein von Herzrhythmusstörungen (Vorhofflimmern) herangezogen.

Zunehmend werden beschwerdefreie Patienten mit einer mittelschweren bis schweren Mitralinsuffizienz und noch guter Herzfunktion operiert, wenn die Klappe rekonstruierbar ist. Der Eingriff sollte dann aber in Zentren mit großer Erfahrung mit diesen Eingriffen (Exzellenzzentren) durchgeführt werden. Sind die Patienten bereits hoch symptomatisch, d.h. besteht Luftnot bereits in Ruhe oder bei geringster Belastung, so bringt die Operation zwar eine Verbesserung der Prognose mit sich, ist jedoch mit einer deutlich höheren Komplikationsrate und operativen Sterblichkeit verbunden.

In die Entscheidungsfindung zur Operation sollten auch Aspekte der Methodenwahl Eingang finden, d. h. Rekonstruktion oder Ersatz mit einer biologischen bzw. mechanischen Prothese, wobei die Rekonstruktion aufgrund der günstigeren Langzeitergebnisse vorzuziehen ist.

Operative Therapie

Herzklappenerkrankungen waren lange Zeit die häufigste Ursache für herzchirurgische Eingriffe, heute überwiegt klar die koronare Herzkrankheit. Jährlich werden in Deutschland ca. 25.000 Herzklappenoperationen bei Erwachsenen durchgeführt, die Tendenz ist in den letzten Jahren deutlich steigend.

Ziel der Herzklappenoperation ist es, die gestörte Pumpfähigkeit des Herzens wiederherzustellen. Die natürlichen menschlichen Herzklappen besitzen eine einzigartige Lebensdauer und Funktionsweise, die von keinem Implantat erreicht wird. Daher wird, wenn immer möglich, versucht, die erkrankte Herzklappe zu reparieren (Klappenrekonstruktion), um dem Patienten die Nachteile einer Herzklappenprothese zu ersparen. Die Operation wird mit Hilfe der Herz-Lungen-Maschine durchgeführt. Da Herzen mit geschädigten Klappen meist jahrelang an die Überlastung angepasst sind, werden die Operationen in der Regel auch von älteren und sehr alten Patienten erfreulich gut bewältigt und es geht ihnen nach der Operation deutlich und anhaltend besser als zuvor.

Die höchste Rekonstruktionswahrscheinlichkeit besteht an der Tricuspidal- sowie Mitralklappe, an der Aortenklappe nur bei Vorliegen einer Aortenklappeninsuffizienz. Wenig sinnvoll sind Rekonstruktionsversuche bei ausgeprägteren Verkalkungen und Verplumpungen der Klappensegel. In diesen Fällen ist der Klappenersatz das bessere Verfahren. Undichte Mitralklappen können in Kliniken mit viel Erfahrung mit rekonstruktiven Verfahren (Exzellenzzentren) in über 90 % der Fälle rekonstruiert werden. Bei der reinen Mitralstenose kann mit einer Ballondilatation oder der chirurgischen Kommissurotomie bei einem Teil der Fälle eine Verbesserung der Klappenöffnung und der Symptome erreicht werden. Hier erscheint ein Eingriff bereits im klinischen Stadium II bis III NYHA, d.h. auch bei beschwerdearmen Patienten und bei einer Klappenöffnungsfläche von weniger als 1,5 cm2 gerechtfertigt.

Die Tricuspidalklappe ist sehr häufig bei intakten Segeln lediglich durch eine Erweiterung des Klappenringes undicht. Durch Einengung des Ringes mit einer Naht oder besser einem Unterstützungsring kann die Klappe abgedichtet werden. Bei den Patienten mit einer Aortenklappenstenose muss die erkrankte Klappe fast immer durch eine Herzklappenprothese ersetzt werden.

Wir unterscheiden zwei Typen von Klappenprothesen: biologische (Bioprothesen, menschliche Klappen (Homografts), pulmonale Autografts (Ross-Operation)) sowie mechanische Klappen. Bioprothesen werden aus tierischem, chemisch vorbehandeltem Gewebe (Schweineaortenklappen, Rinderperikardklappen). Die Auswahl des für jeden einzelnen Patienten besten Klappentyps berücksichtigt verschiedene Faktoren wie unter anderem das Alter, Medikamente und Nebenerkrankungen.

Bioklappen haben im Vergleich zu den mechanischen Klappen eine beschränkte Haltbarkeit, Vorteil ist jedoch, dass der Patient nicht lebenslang mit gerinnungshemmenden Medikamenten behandelt werden muss. Dies ist insbesondere bei älteren Patienten mit erhöhtem Blutungsrisiko von Vorteil, aber auch junge Frauen entscheiden sich aufgrund eines Kinderwunsches für eine biologische Prothese. Die bessere Lebensqualität muss gegenüber der höheren Reoperationsrate abgewogen werden. Hierbei ist es aber wichtig zu wissen, dass Bioprothesen bei jüngeren Patienten häufig vorzeitig verkalken. Mit den heute verfügbaren Bioprothesen liegen Erfahrungen für Zeiträume von mehr als 15 Jahre nach der Operation vor.

Neben den unbegrenzt verfügbaren, sehr standardisiert hergestellten tierischen Bioprothesen stehen auch menschliche Herzklappen (Homografts) zur Verfügung. Homografts werden aus Spenderherzen gewonnen, sterilisiert und in flüssigem Stickstoff gelagert, so dass die Klappen praktisch unbegrenzt haltbar sind. Die Klappen haben die Vorteile der biologischen Prothesen bei einer etwas längeren Haltbarkeit. Die Klappenfunktion ist der einer natürlichen Klappe identisch. Wesentliches Problem ist die geringe Verfügbarkeit, so dass Homografts nur bei wenige Patienten implantiert werden. Die Operationstechnik ist aufwendiger.

Zu den biologischen Herzklappenoperationen zählt auch das 1967 erstmals von Donald Ross durchgeführte Verfahren des „Pulmonalen Autografts“. Dabei wird die erkrankte Aortenklappe durch die eigene gesunde Pulmonalklappe ersetzt, und in Pulmonalklappenposition ein Homograft implantiert. Da es sich um lebendes, körpereigenes Gewebe handelt, kann die ehemalige Pulmonalklappe mitwachsen. Das Verfahren ist bei Kindern und Jugendlichen daher der Eingriff der Wahl zum Ersatz der Aortenklappe. Im Langzeitverlauf können dann aber Patienten Reoperationen sowohl wegen Verengungen des Homografts als auch Undichtigkeiten der Aortenklappe notwendig werden.

Mechanische Prothesen (Kunstklappen), die überwiegend als "Zwei-Flügel-Klappen" zum Einsatz kommen, sind von Seiten der verwendeten Materialien unbeschränkt haltbar, erfordern aber eine lebenslange Gerinnungshemmung (Antikoagulantien, z.B. Marcumar). Daraus resultiert eine erhöhte Blutungsneigung. Die Gerinnungshemmung muss regelmäßig durch den Hausarzt oder den Patienten (Gerinnungsselbstkontrolle) überwacht werden und die Medikamentendosis angepasst werden. Führt der Patient diese Kontrollen selbst durch, erhöht sich die Unabhängigkeit und Flexibilität deutlich.

Welche Klappe bzw. welches Verfahren bei welchem Patienten angewandt wird, muss nach sorgfältiger Abwägung aller Aspekte vom Operateur gemeinsam mit dem Patienten entschieden werden. Mit zunehmendem Alter erhöhen sich die Vorteile der biologischen Klappen. Nicht nur die Bypasschirurgie, sondern auch ein Herzklappenersatz ist über kleine Schnitte möglich.

Ergebnisse

Das Risiko nach einem elektiven Ersatz der Aortenklappe zu versterben, liegt unter 4 %. Beim älteren Patienten steigt die Sterblichkeit auf 6–8 %; postoperativ sind Lebenserwartung und Lebensqualität erheblich gebessert.

Das Operations-Risiko einer Aortenklappenrekonstruktion ist geringer als das des Klappenersatzes in Analogie zur Mitralklappenchirurgie. Typische Komplikationen des Klappenersatzes sind AV-Block und paravalvuläres Leck, besonders bei Vorliegen einer Klappenentzündung mit Abszess oder besonders schweren, in den Kammermuskel übergehenden Verkalkungen. Das Risiko einer bakteriellen Protheseninfektion ist in den ersten drei postoperativen Monaten relativ erhöht und gilt gleichermaßen für biologische und mechanische Herzklappen. Es verbleibt lebenslang und begründet die Notwendigkeit der konsequenten Endokarditisprophylaxe. Der Klappenersatz mit einer mechanischen Prothese weist kein Risiko einer strukturellen Degeneration der Prothese auf. Reoperationen können erforderlich werden bei paravalvulärem Leck, Endokarditis oder Klappenthrombose.

Wesentlicher Risikofaktor mechanischer Klappenprothesen ist deren Aktivierung der Gerinnung mit dem Risiko von Embolien. Aus diesem Grund müssen lebenslang gerinnungshemmende Medikamente eingenommen werden. Auf der anderen Seite bringt dies das Risiko von Blutungskomplikationen mit sich. Das Optimum der Antikoagulation mit Cumarin-Derivaten (z.B. Marcumar) liegt für die meisten Klappentypen bei einer INR von 2,5 bis 3. Unter diesen Bedingungen liegt die Rate von Thrombembolien bei 1 bis 2 % pro Patientenjahr, die Häufigkeit von Blutungskomplikationen liegt bei 1,5 bis 3 % pro Patientenjahr, von denen 0,5 bis 1% pro Patientenjahr schwerwiegend sind.

Das Thrombembolierisiko von Bioprothesen liegt generell unter dem der mechanischen Prothesen unter Antikoagulation. Eine Gerinnungshemmung wird für die Träger biologischer Prothesen nur für die ersten 6 (bis 12) postoperativen Wochen empfohlen. Langfristig ist für Bioprothesen keine Antikoagulation erforderlich; falls nicht andere Faktoren (z. B. Vorhofflimmern) diese notwendig machen.

Der Nachteil von Bioprothesen ist deren Anfälligkeit zu strukturellen Degenerationen. Diese treten altersabhängig auf – je jünger der Patient zum Zeitpunkt der Klappenimplantation ist, umso höher ist die Wahrscheinlichkeit) und können eine Reoperation nach sich ziehen.

Der Klappenersatz mit pulmonalem Autograft weist in Bezug auf thrombembolische Ereignisse die günstigste Situation auf; eine Antikoagulation ist nicht erforderlich. Die Freiheit von Reoperationen liegt bei diesem komplexeren Eingriff bei 95 % nach 5 Jahren, 85 % nach 10 Jahren und 70 bis 75 % nach 20 Jahren. Für den jungen Patienten bietet dieser Eingriff möglicherweise die günstigste Langzeitperspektive mit niedrigen thrombembolischen Risiken und Blutungskomplikationen.

Das Sterblichkeitsrisiko des Mitralklappenersatzes liegt bei 3 und 6 %, sofern nicht erschwerende Begleiterkrankungen oder ein fortgeschrittenes Stadium bestehen. Die Haltbarkeit einer mechanischen Prothese ist in Mitralposition praktisch unbegrenzt, das Risiko von Thrombembolien auch unter Gerinnungshemmung jedoch noch höher als in Aortenposition. Der empfohlene INR-Zielbereich liegt zwischen 2,5 und 3,5.

Das Risiko von Thrombembolien ist bei biologischen Prothesen in Mitralposition insgesamt gering; dennoch wird aufgrund der früh postoperativ erhöhten Komplikationsrate eine Antikoagulation für 3 Monate dringend empfohlen. Im langfristigen Verlauf zeichnet sich die Bioprothese in Mitralposition - offensichtlich durch die höhere mechanische Beanspruchung - durch eine gegenüber der Aortenposition verringerte Haltbarkeit aus.

Das operative Risiko der Klappenrekonstruktion ist mit 1 bis 2 % für den stabilen Patienten deutlich geringer als beim Klappenersatz. Thrombembolische Komplikationen sind im wesentlichen durch den vorliegenden Rhythmus bestimmt, eine dauerhafte Antikoagulation ist nur bei Vorhofflimmern erforderlich. Die Langzeitergebnisse sind in erfahrenen Händen hervorragend, selten sind Reoperationen wegen einer Wiederkehr der Undichtigkeit notwendig. Die Rate ist jedoch niedriger als bei jeglicher Bioprothese.

Die Sterblichkeit beim Trikuspidalklappenersatz liegt höher als bei Mitral- oder Aortenklappeneingriffen und ist wesentlich abhängig von begleitenden Funktionseinschränkungen anderer Organe, vor allem der Leber. Eine typische Komplikation ist die Entstehung eines AV-Blocks infolge intraoperativer Beeinträchtigung des Reizleitungssystems. Für die Antikoagulation gelten die selben Aspekte wie beim Ersatz der Klappen des linken Herzens.

Leben nach der Herzklappenoperation

Für die meisten Patienten nach einer Herzklappenoperation ist heute ein normales Leben ohne Einschränkungen und mit normaler Lebenserwartung möglich geworden. Die Veränderungen am Herzen, die über Jahre bis Jahrzehnte entstanden ist, können bis zu einem Jahr für die Rückbildung brauchen. Zum Schutz vor Infektionen der implantierten Herzklappenprothese sollte vor chirurgischen und zahnärztlichen Eingriffen sowie endoskopischen Untersuchungen immer eine sogenannte Endokarditisprophylaxe (Therapie mit Antibiotika) durchgeführt werden. Um eine Gerinnselbildung an der Klappenprothese zu verhindern, müssen, je nach Klappentyp für einige Monate oder lebenslang, gerinnungshemmende Medikamente eingenommen werden. Durch eine Kontrolle der Blutgerinnung durch den Patienten selbst (Gerinnungs-Selbstkontrolle), wird das Risiko von Blutungen und Thrombosen positiv beeinflusst.